Первичный туберкулез и его формыПервичным считают туберкулез, развивающийся в первый инфицированных и составляет не более 1% всех больных с впервые диагностированным туберкулезом. Наблюдается преимущественно в детском и подростковом возрасте. Период от момента виража туберкулиновой реакции в течение одного года без признаков интоксикации называют периодом ранней туберкулезной инфекции.

Латентный микробизм - состояние организма, при котором находят внеклеточно МБТ медленно размножаются, в различных тканях, преимущественно в лимфатических узлах, но в них отсутствуют специфические изменения, характерные для туберкулезной гранулемы.

Характерные признаки первичного туберкулеза: вираж туберкулиновых реакций, гиперсенсибилизация организма к МБТ, поражение лимфатической системы (лимфатических узлов) со склонностью к казеозного некроза, лимфогенной и гематогенной диссеминации, возможность спонтанного выздоровления, наличие параспецифических реакций.

Различают три основные клинические формы первичного туберкулеза:

туберкулезная интоксикация у детей (туберкулез без установленной локализации), первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Кстати, первичный туберкулез иногда может иметь хронический волнообразное течение с выраженными явлениями туберкулезной интоксикации во время обострения специфического процесса в лимфатических узлах или других органах. Химиотерапия не всегда приводит к устойчивому клинического выздоровления.

Первичный туберкулез может встречаться и у взрослых, в частности в возрасте, с характерными признаками первичного периода, торпидным течением, трудным при диагностике и лечении.

Следует учесть, что нет никакой клинической признаки, которая была характерна только для туберкулеза. Наоборот, часто у детей начальные проявления туберкулезной инфекции выражаются только в изменении поведения, в общих симптомах интоксикации.

Общие симптомы имеют для диагностики заболевания большое значение как при свежей первичной инфекции, так и в дальнейшем ее течение. Прежде всего, родители отмечают, что у ребенка изменилось поведение, она потеряла обычную подвижность и жизнерадостность. Дети раннего возраста становятся без видимой причины плаксивыми, капризными, плохо спят. В дошкольном возрасте ребенок начинает быстро утомляться, не может принимать участие в играх своих сверстников, становится раздражительным, к вечеру - вялой. У школьников такие общие симптомы интоксикации отражаются на занятиях: ухудшаются внимание, память, успешность. У детей пропадает аппетит и нарушается пищеварение, что приводит к падению массы тела и других нарушений развития. Интоксикацией нервной системы можно объяснить и быстро переходя летучие боли в мышцах и суставах, когда еще при тщательном обследовании костной и мышечной систем патологические изменения не обнаруживаются.

Температурная кривая при туберкулезе у детей отличается изменчивостью. Стойкое повышение температуры тела указывает на активность процесса, но это не является правилом. Нередко у больных с одинаковыми по локализации и активности формами заболевания отмечается различный характер изменений температуры тела. Активный туберкулез легких может сопровождаться нормальной, субфебрильной и гектической температурой. Это зависит от индивидуальных особенностей терморегуляции. Постоянно высокая температура тела бывает при туберкулезном менингите, экссудативном плеврите, милиарном туберкулезе. Гектическая температура может быть показателем развития казеоза, нагноение экссудата, наблюдается в терминальном периоде. У детей с первичным туберкулезным комплексом, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезной интоксикацией температура тела чаще всего бывает субфебрильной, с повышением в вечерние часы или при физической и эмоциональной нагрузке. Иногда наблюдаются значительные колебания температуры тела: разница между утренними и вечерними показателями достигает 1 ° С и более. В некоторых случаях она не превышает 37 ° С вечером, но по утрам снижается до 36 ... 36,2 ° С; кроме того, она имеет неправильный характер. Повышение температуры тела иногда начинается с 12 г дня, поэтому измерить ее следует 3 раза в день: в 8, 12 и 17 часов. По данным нашей клиники, у детей с активными формами первичного туберкулеза может наблюдаться только субфебрильная температура тела и только 2-3 раза в неделю, в основном в вечернее время. Повышенная температура тела обычно хорошо переносится, и это обстоятельство может быть в определенной степени диагностическим тестом. Прежде чем относить субфебрильная температура тела на счет туберкулеза, следует исключить все другие этиологические моменты.

Кашель. Определенное диагностическое значение в клинической картине туберкулеза имеет кашель. Причиной кашля являются воспалительные процессы в бронхах и плевре, скопление слизи, гноя в дыхательных путях, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами средостения. Прямого соответствия между патологоанатомическими изменениями в легких и силой кашля нет. В начальном периоде первичного туберкулеза кашель или совсем отсутствует, или наблюдается редко. При хроническом туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов наблюдается покашливание без мокроты, то появляется, то исчезает. В некоторых случаях милиарного туберкулеза, поражения плевры и при туберкулезе бронхов бывает сухой, болезненный и упорный кашель, усиливающийся при глубоком вдохе. При деструктивных процессах в легких часто наблюдается кашель с выделением мокроты.

Кашель как симптом начальных стадий туберкулеза не имеет особого значения, и отсутствие его не говорит против туберкулеза. Наоборот, влажный кашель с обильным выделением мокроты более характерен для неспецифических заболеваний легких, таких как хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктазы и т.д.

Мокрота. При начальных формах туберкулеза мокрота не образуется. По мере прогрессирования процесса, особенно после появления полостей распада, количество мокроты постепенно увеличивается и может достигать 100 мл / сутки и более. Мокрота при туберкулезе обычно густая, без запаха, необильная, двухслойная (в отличие от мокроты при гнойных заболеваниях легких, при которых мокрота более жидкая, более обильная и иногда с запахом), имеет слизистый характер, при прогрессировании заболевания - слизисто-гнойный и гнойный. Мокрота откашливается с трудом в любое время суток, особенно маленькие дети, мокрота обычно проглатывают. Поэтому, чтобы получить материал для исследования на МБТ следует брать не только промывные воды бронхов, но и промывные воды желудка натощак.

В очень редких случаях при туберкулезе у детей наблюдаются кровохарканье и легочные кровотечения, обычно возникающие вследствие выхода в альвеолы эритроцитов через измененную стенку капилляров или в результате разрушения стенки кровеносного сосудов.

Одышка также имеет определенное значение в семиотике туберкулеза, хотя у многих детей, больных туберкулезом легких, она не отмечается. Одышка развивается обычно рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний, заложенных в легких и плевре, или в результате токсического действия на дыхательный центр. Поэтому при туберкулезе одышка чаще бывает при обширных легочных процессах, таких как милиарный туберкулез, экссудативный плеврит, и при осложнениях (спонтанный пневмоторакс и др.). При туморозной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов наблюдается своеобразное затрудненное дыхание - экспираторный стридор, который выражается в резком шумном выдохе при практически нормальном вдохе. При значительном увеличении бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов наблюдается так называемая пыхтя одышка, или «экспираторное пыхтение», особенно характерно для детей раннего возраста.

Боли в грудной клетке появляются, когда воспалительный процесс поражает париетальную плевру с развитием сухих или экссудативных плевритов. Характерной особенностью боли, связанный с воспалением плевры, является постоянное усиление при вдохе. Внезапно возникающий острая боль в груди; сопровождающееся одышкой, наблюдается при спонтанном пневмотораксе. При туберкулезе легких бывают также кожные гиперестезии, возникающие при раздражении, главным образом, межреберных нервов.

Выраженная потливость у детей не является признаком туберкулеза, хотя этот симптом часто вызывает беспокойство родителей и вызывает подозрение на туберкулез.

С особой тщательностью нужно установить историю настоящего заболевания для уточнения сроков болезни, выяснить, является ли данное заболевание первым клинически установленным проявлением туберкулезного процесса или и раньше у ребенка отмечались поражения легких, по поводу чего проводилось лечение бактериостатическими препаратами.

Начало первичного туберкулезного процесса у детей чаще всего бывает постепенным без выраженной клинической картины.

Объективное обследование. Обследование ребенка обычно начинается с общего осмотра, во время которого прежде всего оценивают положение тела. В основном дети с первичными формами туберкулеза активны, их позы свободны. Однако при некоторых тяжелых формах туберкулеза дети принимают вынужденное положение. Вне на боку с согнутыми в коленях и поджатыми к животу ногами и с запрокинутой головой характерна для туберкулезного менингита. При постоянном положении на одной стороне (больному) и резком усилении одышки при перекладывании ребенка на другой бок следует подозревать экссудативный плеврит.

При начальных проявлениях туберкулезной инфекции кожа слегка бледная, слизистые оболочки розовые. При выраженных формах процесса и явлениях туберкулезной интоксикации, длительно содержатся, отмечаются выраженная бледность, цианоз (постоянный, временный), одутловатость, отечность лица, синева под глазами. Кожа часто сухая, шелушится; иногда оказывается гипертрихоз конечностей и спины.

При экссудативном плеврите можно обнаружить выбухание межреберий и их расширение, отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания, учащенное дыхание. Большое диагностическое значение придают кожным прививочным знакам в области наружной поверхности верхней трети левого плеча, оставшиеся после вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Пальпация. Большое внимание необходимо уделять состоянию периферических лимфатических узлов, поскольку лимфатическая система вовлекается в процесс на ранних этапах развития туберкулеза. Увеличение периферических лимфатических узлов может быть одним из важных косвенных признаков туберкулезного процесса. При различных патологических состояниях у детей удается найти следующие группы периферических лимфатических узлов. Методом пальпации определяют влажность кожи, тургор ее толщину подкожной клетчатки, тонус мышц.

Пальпаторно определяется и голосовое дрожание, возникающее при произношении слов, содержащих звук «р», например, раз-два-три и др. Голосовое дрожание было ослаблено в очень тучных детей, при экссудативном плеврите, ателектазе, пневмотораксе, эмфиземе легких и усиленно в очень истощенных детей и при воспалительных инфильтративных процессах в легких.

Перкуссия. Важным методом клинического исследования органов дыхания является перкуссия. При перкуссии в легких чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение обеих половин грудной клетки. При неправильном положении, например, если одна половина грудной клетки несколько вогнутая, а другая, наоборот, дугообразно выпячивается или если ребенок опирается одной рукой на стол, на котором он сидит, а другую руку держит свободно, перкуторный звук на симметричных участках обеих сторон никогда не будет одинаковым, легко может дать повод для ошибочной оценки полученных данных.

Изменение легочного звука при туберкулезе может быть обусловлен инфильтрацией, ателектазом, эмфиземой, выпотом в плевральную полость, пневмосклерозом и др. Степень изменения легочного тона зависит от выраженности патологических изменений. Небольшие очаговые изменения перкуторно оказываются трудом. Однако при свежих процессах в легких - очаг диаметром не менее 3-4 см - определяется притупление перкуторного звука, соответствующее пораженном участке. Для острого милиарного туберкулеза, эмфиземы легких характерен тимпанический звук. Такой звук с оттенком коробочки определяется при перкуссии над большими (более 3-4 см) каверн. Напротив, над небольшой каверной чаще отмечается укорочение перкуторного тона, поскольку перикавитарная ткань легкого обычно бывает безвоздушной вследствие инфильтрации.

Интенсивное укорочение перкуторного звука, достигает степени совершенно глухого или бедренного, звука, наблюдается при экссудативном плеврите. При этом важное диагностическое значение имеет линия Соколова - Дамуазо - коса верхняя граница тупости с высшей точкой на задней аксиллярной линии.

Аускультация. Положение ребенка при аускультации должно быть таким же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких. При этом особое внимание обращают на исследование подмышечных впадин, межлопаточной области и паравертебральных отделов («зон тревоги»), поскольку в этих местах при выслушивании чаще удается обнаружить изменения, указывающие на инфильтрацию легких. Крик ребенка раннего возраста не должен мешать врачу, поскольку он позволяет улавливать аускультативные данные на высоте максимального вдоха и делает возможным исследование голосового дрожания. У детей с поверхностным дыханием - новорожденных, детей первых месяцев жизни и ослабленных - приходится тем или иным способом вызвать плач и крик, без которого не удается получить энергичных дыхательных движений. У здоровых детей раннего и младшего возраста дыхание несколько усиленно: в них удается прослушивать не только вдох, но и слабый выдох, что и приближает их дыхание по его характера к жесткому. Такой характер дыхания является физиологической особенностью детей и зависит от различной частоты вибрации легочной и окружающих тканей у детей и взрослых, от узости у детей бронхов, длины трахеи и малых размеров грудной клетки; такое дыхание называется пуэрильным.

Пуэрильное характер дыхания наиболее отчетливо был выражен у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, а затем начинает постепенно ослабевать и в школьном возрасте дыхание приближающейся к обычному везикулярное.

При туберкулезе легких дыхание в зоне поражения нередко было ослаблено в связи с выпадением из акта дыхания пораженных участков, нарушением дренирующей функции бронхов, а также затруднением проведения звука при экссудативном плеврите, пневмотораксе, ателектазе. Сила дыхания зависит и от экскурсий грудной стенки. При эмфиземе и плевральных наложениях, когда грудная клетка малоподвижная, дыхательные шумы были ослаблены. По мере рассасывания перифокальных изменений вокруг первичного очага дыхание становится более жестким. При туберкулезе часто выслушивается так называемое смешанное дыхание, частью везикулярное, частью бронхиальное (например, вдох - везикулярный, выдох - бронхиальный и др.).

Туберкулезные процессы в легких, сопровождающихся поражением бронхов, легочной ткани, образованием полостей распада, создают условия для возникновения как сухих, так и влажных хрипов. Сухие хрипы возникают при наличии небольшого количества вязкой мокроты в дыхательных путях, они могут быть теми, жужжащие и свистящими, зависит от вязкости мокроты и диаметра бронха.

Туберкулез легких, как известно, приводит к локальной поражения мелких бронхов, при которой на ограниченном участке, чаще в верхних отделах легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Разлитые свистящие хрипы иногда сопровождают диссеминированные формы туберкулеза. Влажные средне- и крупнопузирчасти хрипы возникают в бронхах или в кавернах, заполненных жидким секретом, при прохождении через них воздуха. В зависимости от плотности легочной ткани, через которую проводятся шумы, влажные хрипы могут быть звучными или незвучные. Влажные хрипы при туберкулезе легких выслушиваются чаще на вдохе, отличаются скудностью, особенно при ограниченных процессах.

При туберкулезе у детей и подростков часто встречаются изменения других органов и систем. Они могут быть связаны как с локализацией специфического процесса в том или ином органе, так и с функциональными расстройствами, возникающими под действием МВт и их токсинов на организм в целом. При активном туберкулезе выявляются изменения в сердечно-сосудистой системе. Эти изменения выражаются тахикардией, аритмией, подавлением тонов сердца, нередко расширением сердечной тупости и появлением шумов систол.

При исследовании органов пищеварения обращают внимание на аппетит, диспепсические расстройства, особенно если они не были связаны с погрешностями питания в старших детей или нарушениями вскармливания младших. Определяют болевые точки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов, печени, селезенки.

При исследовании мочеполовых органов имеют значение патологические изменения в моче (пиурия, небольшая протеинурия, микрогематурия), не говоря уже об обнаружении МВТ, дизурических явлений и др.

Для туберкулезного процесса характерен нарушения функции эндокринного аппарата, в первую очередь щитовидной железы и коры надпочечников. В результате патоморфоза туберкулеза в настоящее время оказываются преимущественно ограничены туберкулезные процессы, вследствие чего Физикальная симптоматика стала мизерной, быстро исчезающей на фоне антибактериальной терапии. Поэтому ценные диагностические сведения можно получить лишь при обследовании тщательно проводится. При этом данные перкуссии и аускультации необходимо сопоставлять с анамнезом и жалобами, на основании чего врач устанавливает предварительный диагноз. В дальнейшем проводят целенаправленное обследование, которое позволяет установить окончательный диагноз.

В случаях инфицирования МВТ ослабленной вирулентности и в небольшом количестве при высокой резистентности организма может возникнуть состояние «латентного микробизму» без видимых клинических проявлений. Скрытая инфекция является начальной фазой взаимодействия возбудителя и макроорганизма и отражает, в сущности, широкую возможность их адаптационного приспособления.

Клинические проявления. Проявления и характер первичной туберкулезной инфекции у детей разные, сугубо индивидуальны и зависят от состояния макроорганизма, вирулентности и массивности инфекции. Инфекционный процесс может оборваться на этапе латентного микробизма и малых воспалительных изменений типа параспецифических, реже и позже развиваются специфические изменения (формируется первичный очаг поражения). Выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции проводится путем систематической постановки туберкулиновых проб. В настоящее время ранний период первичной туберкулезной инфекции протекает у подавляющего большинства детей «малозаметно», почти бессимптомно, без функциональных нарушений и локальных проявлений и выражается только в иммунологической перестройке организма, в изменении чувствительности к туберкулину («вираж» туберкулиновои чувствительности). Под термином «вираж» в широком смысле этого слова понимают изменение чувствительности к туберкулину, которая свидетельствует о свежем, недавнее инфицирование организма МВТ и оказывается переходом ранее отрицательных туберкулиновых проб в положительные или усилением чувствительности к туберкулину, если инфицирование происходит на фоне послевакцинной аллергии. В практической деятельности в понятие «вираж» нередко вкладывают такое проявление первичной туберкулезной инфекции, который характеризуется изменением чувствительности к туберкулину и при этом не сопровождается развитием локальных проявлений туберкулеза и функциональных нарушений.

Очевидно, в таких случаях правильнее использовать обозначение «ранний период первичной туберкулезной инфекции без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений». Для раннего выявления первичного инфицирования в нашей стране обязательная ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Чем раньше выявлено первичное инфицирование и назначен комплекс профилактических мероприятий, тем больше вероятность предупредить у ребенка переход инфицирования в заболевание. Дети с виражом туберкулиновой чувствительности подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию в условиях противотуберкулезного диспансера для исключения локального туберкулеза и туберкулезной интоксикации. При отсутствии локальных проявлений туберкулеза и функциональных нарушений дети и подростки в раннем периодипервиннои туберкулезной инфекции наблюдаются фтизиатром по 5.3 группе диспансерного учета не менее чем в течение 1 года. Для предупреждения перехода инфицирования в заболевание в течение 3 мес проводится химиопрофилактика тубазидом или фтивазидом.

Заболеваемость детей и подростков, леченных в периоде виража туберкулиновои чувствительности, как по ближайшим, так и (что очень важно) по отдаленным результатам в несколько раз меньше, чем в контрольных группах. Своевременно проведенная в раннем периоде первичной туберкулезной инфекциихимиопрофилактика также предотвращает развитие в дальнейшем остаточных изменений (кальцинатов).

В условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ возникают серьезные затруднения при определении характера туберкулиновой аллергии: необходимо проводить дифференциальную диагностику между послевакцинной и инфекционной аллергией. При этом следует учитывать контакт с больными туберкулезом, сроки вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, кратность прививок, сроки развития аллергии после прививки, характер местных прививочных знаков, характер и динамику туберкулиновых проб, состояние здоровья.

Инфицированность и заболеваемость туберкулезом даже в современных условиях в очагах туберкулезной инфекции во много раз выше, чем у здоровых семьях. Поэтому указание в анамнезе на контакт с больным туберкулезом является важнейшим обстоятельством, подтверждающей инфицирования. Для дитинимае значение не только контакт с больным туберкулезом в семье или в квартире, но и в ряде случаев также случайные или периодические контакты с родственниками или знакомыми. Во всех случаях выявления виража туберкулиновой чувствительности у ребенка следует обязательно провести флюорографическое обследование взрослых членов семьи и квартиры, с которыми находилась в контакте ребенок.

Существует определенный параллелизм между выраженностью морфологических изменений на месте введения вакцины БЦЖ, с одной стороны, и частотой развития, интенсивностью и продолжительностью сохранения поел ев акции ный аллергии - с другой. Однако существующая зависимость частоты и выраженности положительных туберкулиновых реакций от размера послевакцинного рубца не является абсолютной. Образование рубца в месте внутри кожного введения БЦЖ всегда свидетельствует о вакцинации, состоявшейся.

Однако следует иметь в виду, что дети, некачественно иммунизированных (отсутствие послевакцинного рубца) или совсем не привиты вакциной БЦЖ, составляют группу повышенного риска инфицирования и заболевания туберкулезом. Особенности течения первичной туберкулезной инфекции в настоящее время, развитие у детей туберкулеза по типу малых форм приводит к тому, что больные туберкулезом оказываются чаще не в периоде виража туберкулиновых реакций, а среди давно инфицированных.

Туберкулез у детей. Среди различных параметров, определяющих течение туберкулеза, важным фактором является возраст. У новорожденных туберкулезный процесс имеет склонность к быстрому прогрессированию и генерализации, развития милиарного туберкулеза и менингита. От 1 года до периода половой зрелости первичные очаги туберкулезного процесса преимущественно заживают, однако остаются источником для развития туберкулеза в старшем возрасте. Инфицированные в зрелом возрасте имеют небольшой риск развития туберкулеза в течение следующих нескольких лет с момента заражения.

Туберкулез у детей характеризуется относительно доброкачественным течением, без выраженных локальных проявлений, а только проявляется симптомокомплексом туберкулезной интоксикации или только виражом туберкулиновой реакции.

В общем, классическими признаками первичного туберкулеза является вираж ту-беркулинових реакций, значительное поражение лимфатической системы (лимфатических узлов, сосудов), частое вовлечение в процесс бронхов и серозных оболочек; гипер-сенсибилизация организма сопровождается склонностью к генерализации процесса гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями, а также возникновение параспецифических токсико-аллергических реакций (блефарита, керато--конъюнктивиты, фликтены, узловатая эритема и т.д.), склонностью специфического процесса лимфатических узлов до казеозного перерождения , а также к са-мовидужання.

Среди всего детского контингента больных туберкулезом важное значение отводится детям препубертатного возраста, поскольку в этом возрасте основными факторами, способствующими активизации эндогенной туберкулезной инфекции является эндокринная перестройка. Специфический процесс характеризуется вы- ражены изменениями в лимфатических узлах, сегментарными и частичными о-процессами, поражением бронхов (в 14,7%).

Большие остаточные изменения в виде метатуберкулезный пневмосклероза после осложненного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов могут быть источником рецидивов и фоном для развития неспецифических заболеваний в 17,6% детей. Кроме этого, на течение туберкулеза у детей препубертатного возраста имеет весомое влияние и фактор акселерации. Это увеличение длины тела и других параметров, раннее половое созревание, лабильность нервных процессов. Установлено, что в "акселератов", которые опережают своего паспортного возраста, часто наблюдается бессимптомное течение туберкулеза и сравнительно часто (у 1/3) и быстро наступает распад очагового и инфильтративного процессов. Следовательно, только ранняя диагностика первичного инфицирования ("виража"), гиперчувствительности к туберкулину, начальных локальных проявлений туберкулеза и лечения у детей приводит к значительному снижению рентгенпозитивних человек, из которых потом формируется основная масса взрослых больных туберкулезом.

Туберкулез у подростков. Подростковый возраст - сложный период развития организма, которое характеризуется разнообразием и нестабильностью взаимо- отношений функциональных параметров основных физиологических систем. Установлено, что в раннем пубертатном периоде хронические заболевания с иммунологическим, инфекционно-аллергическим генезом протекающие с выраженными эк-судативнимы воспалительными реакциями и клинически острым развитием; во второй половине пубертатного периода, при его завершении, воспалительный процесс протекает со слабо выраженным экссудативным компонентом с преимущественно продуктивным характером тканевых реакций, затяжным латентным течением, склонностью к рецидивам болезни.

В связи с физиологическими особенностями, связанными с гормональной перестройкой, явлениями акселерации, подростков рассматривают, как "группу риска", как в общей патологии, так и во фтизиатрии. В них могут развиваться первичные и вторичные формы туберкулеза. В настоящее время у подростков участились первичные формы, и не только туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс, а и очаговая, инфильтративная формы, имеющие более благоприятное течение, чем те же формы вторичного генеза. К тому же, при слабо выраженных клинических проявлениях часто наблюдается распад легочной ткани, микобактериовидилення, выраженная чувствительность к туберкулину. У девушек-подростков, больных туберкулезом, часто (48,7%) наблюдается нарушение менструального цикла вследствие туберкулезной интоксикации. Первичный туберкулез у подростков в большинстве случаев протекает с осложнениями, частыми из которых эндобронхит (в 29%) и экссудативный плеврит (14,5%). Лечение. Основной курс антимикобактериальной терапии должен длиться 6-8 месяцев (стационар, дневной стационар, санаторий). В некоторых случаях применяют хирургическое вмешательство, в частности при изолированных кавернах, больших туберкулемы, циррозах с бронхоэктазами. Подростков с большими остаточными изменениями наблюдают в 5.1 группе диспансерного учета.

Патогенез. С входных ворот инфекции происходит лимфогематогенного диссеминация по всему организму, концентрируясь в лимфатической ткани с развитием микроспецифичного воспаления - эта зона творожистого некроза, окруженная зоной перифокальной реакции. Также возникает реактивное воспаление и развитие иммуно-аллергического воспаления. Очаг творожистого некроза подвергается рассасыванию, или инкапсуляции с последующей кальцификацией. Внутри хранятся Mycobacterium tuberculosis и при определенных условиях может быть их выход. Следующий этап - формирование первичного туберкулезного комплекса, его можно обнаружить современными диагностическими методами. Результат - рассасывание, инкапсуляция.

Диагностика (туберкулинодиагностика) - метод изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб. Первый туберкулин получен в 1890 Кохом. Представлял собой водно-глицериновую вытяжку туберкулезной культуры, полученной из 6-8 недельной культуры микобактерий. Идею использовать туберкулин для выявления инфицированных предложил Пирке. Он рассчитывал, что антигена (туберкулезной палочки) может сопровождаться реакцией организма. Проба Пирке - это накожное внесения туберкулина, путем насечек. Более информативно оказалась проба Манту - внутрикожное введение 0,1 мл (2 ТЕ) туберкулина.

Проба Коха - подкожное введение (высокий риск инфицированности, переход в активный процесс). Проба Манту безопаснее, проводится на границе верхней и средней трети предплечья. В этом месте развивается имунноалергична реакция вроде гиперчувствительности замедленного типа, результат которой читается через 72 часа. Врач должен учитывать диаметр папулы (не ареолы). Реакция считается положительной, если диаметр папулы менее 5 мм. Если диаметр 17 и более мм, то реакция гиперергическая. Это, или остается в очаге инфекции (в постоянном контакте с больным открытой формой), или он высоко инфицирован. Иногда в области папулы можно увидеть элементы некроза, везикулы, лимфангит (воспалительные изменения лимфатических сосудов). В этом случае реакция оценивается как гиперергическая, несмотря диаметр папулы. 3% популяции даже при наличии инфицированности, дают отрицательную пробу Манту. На адекватность реакции влияют: постановке пробы (зимой и ранней весной адекватность реакции не соответствует истине) негативно отражается на результате пробы постановка их в период реконвалесценции наличие хронической соматической патологии (усиливают чувствительность) наличие аллергических заболеваний (усиливают чувствительность к туберкулину) введение глюкокортикостероидов , цитостатиков и других иммунодепрессантов. Проба Манту ставится с целью: выявления инфицированности ребенка ранняя диагностика туберкулеза отбор детей на ревакцинацию для дифференциальной диагностики Методы выделения Mycobacterium tuberculosis:

Бактериологический метод. Материал: мокрота, моча, фекалии, отделяемое костных секвестров, плевральная жидкость, промывные воды бронхов, спинномозговая жидкость, мазок из зева, конъюнктивы. Возможность выявления Mycobacterium tuberculosis при содержании один мл 100 клеток (больной с открытой формой один мл - 1 млрд. Микробов) Окончательный результат через 3 месяца. Рентгенологический метод.

Бронхоскопия с получением бронхозмивив и бактериологического, цитологического исследований. Вираж туберкулиновой чувствительности. Под виражом понимают изменение чувствительности к туберкулину, которое свидетельствует о свежем, недавнем инфицировании организма проявляется переходом ранее отрицательных проб в положительные или усиление чувствительности к туберкулину, если инфицирование происходит на фоне поствакцинной аллергии. Дети с виражом подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию, вираж может свидетельствовать о раннем периоде первичной туберкулезной инфекции бессимптомно интоксикации и клинико-инструментальных симптомов локального туберкулеза. При выявлении положительной пробы Манту следует проводить дифференциальную диагностику инфекционной и поствакцинной аллергии. Что касается поствакцинным аллергии (в отличие виража): папула не яркая, не выпуклые и очень быстро угасает в динамике пробы Манту (при инфекционной аллергии - нарастание проб). При инфекционной аллергии папула обычно более 12 мм. В течение года ребенок наблюдается фтизиатром по 5.5 группе диспансерного учета.

Если по истечении одного года при повторном клинико-лабораторном обследовании ребенка не выявляются локальные проявления туберкулеза, функциональные нарушения, скрытые признаки активности туберкулезной инфекции и если проба Манту нормализуется, она может быть снята с диспансерного учета.

Туберкулез (ТБ) - хроническое инфекционное заболевание, поражающее легкие. Встречаются также поражения других органов и систем. ТВ вызывает значительное расстройство пораженного органа. Благодаря улучшению санитарных условий, повышению уровня медицинского обслуживания ТВ на сегодняшний день встречается значительно реже, чем в прошлом веке: всего 1-2 случая заболевания на 10 000 детей. Чем младше ребенок, тем в большей степени он подвержен заражению ТВ и тем в меньшей степени способна сопротивляться распространению бактерий в легкие и другие органы. Иногда инфекция переходит в скрытую (неактивную) форму и больше себя не проявляет. Однако неактивные бактерии могут активизироваться при снижении иммунитета через месяцы или годы в подростковом и юношеском возрасте. Процесс реактивизации может протекать тяжелее, чем первичный ТВ.

Более 90% всех случаев первичного ТБ приходится на ТВ легких (легочный ТБ). Обычно сначала поражается небольшой участок легочной ткани; при пониженной сопротивляемости ребенка к первичному ТВ поражение прогрессирует. Пораженный участок легкого отмирает и приобретает вид творожистые массы. Этот процесс называется казеозным некрозом. Далее казеозному некрозу подвергаются окружающие пораженную ткань лимфоузлы. Через шесть месяцев на месте пораженного участка образуется небольшой плотный рубец.

При пониженной сопротивляемости организма ребенка бактерии могут распространяться в другие отделы одного или обоих легких, образуя новые очаги воспаления, в которых также развивается казеозный некроз. Появляются симптомы дыхательных расстройств. При обширных поражениях на месте разрушенной легочной ткани формируются полости. Из легких бактерии могут попадать в плевральную полость, вызывая выпот (накопление патологической жидкости).

Другим вариантом первичного ТБ является поражение лимфоузлов шеи. Они увеличиваются, иногда расслаивающей кожу, образуют язвы с казеозным некрозом.

Тяжесть течения ТВ зависит от развития процесса. Наиболее тяжело протекает ТВ сепсис, ТВ менингит (воспаление оболочек головного и спинного мозга), ТВ почек. Первичный ТВ наиболее опасен, если инфекция быстро распространяется кровотоком в легких или по всему организму (такая форма называется милиарный ТБ). Это наиболее тяжелая форма заболевания. Во многих органах образуются туберкулезные бугорки (твердые образования неправильной формы). В первую очередь поражаются костный мозг и селезенка, потом почки, надпочечники, костные структуры и суставы.

Если бактерии проникают в центральную нервную систему, развивается менингит, особенно у детей от 6 до 24 месяцев. Менингит - серьезное заболевание и имеет диагностироваться как можно раньше; это наиболее частая причина смерти детей от ТВ. ТВ процесс в почках также серьезный, но у детей он встречается редко.

ТВ кишечника - редкое заболевание, которое возникает, когда ребенок глотает свою инфицированную мокроту, или если ТВ заносится в кишечник кровотоком. Реактивация ТВ может начаться с любого места, хотя чаще всего - это верхушки легких. Реактивация приводит к быстрому распространению поражений, формированию казеозных некрозов и абсцессов. При больших абсцессах лечение становится сложным и малоэффективным.

При первичном туберкулезе и при реактивации ТВ инфекции бактерии могут проникнуть в бронхи (дыхательные трубки) и выделяться во внешнюю среду при кашле, повышая вероятность инфицирования окружающих.

Тяжесть туберкулезной инфекции зависит не только от места расположения первичного очага, но и от количества и степени токсигенности бактерий, сопротивляемости организма. Дети и подростки более восприимчивы к ТВ, особенно если у них есть сопутствующие заболевания (диабет), нарушения всасывания или инфекции (корь, коклюш, грипп). Прием гормональных или других снижают иммунитет препаратов делает детей более уязвимыми для ТВ инфекции.

Туберкулез вызывается туберкулезными бактериями, таким видом бактерий, на которые обычные антибиотики не действуют. Переносчиком ТВ бактерий является человек; рогатый скот и другие животные также могут быть переносчиками бактерий. Бациллы ТВ, содержащиеся в слизи, при кашле могут распространяться во внешнюю среду током воздуха и при дыхании здоровых людей попадать в них в легкие. Крайне редко бактерии попадают в организм через кожу, миндалины или слизистую оболочку глаз, рта, гортани. Почти никогда бациллы ТВ не распространяются при поцелуе или других контактах. Возможны единичные случаи заражения плода через плаценту во время беременности. Почти всегда дети заражаются от взрослых воздушно-капельным путем.

Первые симптомы первичного ТБ могут быть незначительными: раздражительность, слабость, отсутствие аппетита, потеря веса, головная боль, невысокая температура, кашель. Ночью ребенок становится потливость, и при кашле у него может появиться мокрота с примесью крови. На этой ранней стадии ТВ диагностируется как пневмония. Если инфекционный процесс распространяется в легких и находит тяжелое течение, появляются типичные симптомы: постоянный кашель, одышка и температурная реакция.

Если нет вышеперечисленных симптомов, первичный ТВ не диагностируется, пока не становится известно о наличии контакта с больным активной формой ТБ. Диагноз ставится врачом на основании шести факторов: контакт с больным ТБ, характерные симптомы, данные осмотра, соответствующая рентгенологическая картина, положительные кожные пробы, выделения бактерий ТБ из мокроты (слизистое отделяемое при кашле).

Через 5-6 недель после первого контакта с больным ТБ становится положительной кожная реакция с туберкулином. Подкожно, в область предплечья, вводится небольшая доза белка, полученного из бактерий ТБ. У инфицированных детей на месте введения туберкулина образуется папула красного цвета (возвышается участок кожи).

Хотя в большинстве случаев ТБ даже без лечения становится дремлет инфекцией, не леченных первичный туберкулез в тяжелых случаях заканчивается смертью, особенно в возрасте от 2 до 4 лет. При реактивации ТВ инфекции возможно или спонтанное самоизлечение, или развитие прогрессирующего легочного процесса с серьезными осложнениями.

Вакцина BCG предотвращает развитие ТВ и обычно используется в районах, где есть ТВ инфекция. Большинство врачей рекомендуют обследовать детей на ТВ инфекцию на первом году жизни, а затем - каждые 1-3 года в тех районах, где есть ТВ инфекция.

Первичный туберкулез и его формыПервичным считают туберкулез, развивающийся в первый инфицированных и составляет не более 1% всех больных с впервые диагностированным туберкулезом. Наблюдается преимущественно в детском и подростковом возрасте. Период от момента виража туберкулиновой реакции в течение одного года без признаков интоксикации называют периодом ранней туберкулезной инфекции.

Латентный микробизм - состояние организма, при котором находят внеклеточно МБТ медленно размножаются, в различных тканях, преимущественно в лимфатических узлах, но в них отсутствуют специфические изменения, характерные для туберкулезной гранулемы.

Характерные признаки первичного туберкулеза: вираж туберкулиновых реакций, гиперсенсибилизация организма к МБТ, поражение лимфатической системы (лимфатических узлов) со склонностью к казеозного некроза, лимфогенной и гематогенной диссеминации, возможность спонтанного выздоровления, наличие параспецифических реакций.

Различают три основные клинические формы первичного туберкулеза:

туберкулезная интоксикация у детей (туберкулез без установленной локализации), первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Кстати, первичный туберкулез иногда может иметь хронический волнообразное течение с выраженными явлениями туберкулезной интоксикации во время обострения специфического процесса в лимфатических узлах или других органах. Химиотерапия не всегда приводит к устойчивому клинического выздоровления.

Первичный туберкулез может встречаться и у взрослых, в частности в возрасте, с характерными признаками первичного периода, торпидным течением, трудным при диагностике и лечении.

Следует учесть, что нет никакой клинической признаки, которая была характерна только для туберкулеза. Наоборот, часто у детей начальные проявления туберкулезной инфекции выражаются только в изменении поведения, в общих симптомах интоксикации.

Общие симптомы имеют для диагностики заболевания большое значение как при свежей первичной инфекции, так и в дальнейшем ее течение. Прежде всего, родители отмечают, что у ребенка изменилось поведение, она потеряла обычную подвижность и жизнерадостность. Дети раннего возраста становятся без видимой причины плаксивыми, капризными, плохо спят. В дошкольном возрасте ребенок начинает быстро утомляться, не может принимать участие в играх своих сверстников, становится раздражительным, к вечеру - вялой. У школьников такие общие симптомы интоксикации отражаются на занятиях: ухудшаются внимание, память, успешность. У детей пропадает аппетит и нарушается пищеварение, что приводит к падению массы тела и других нарушений развития. Интоксикацией нервной системы можно объяснить и быстро переходя летучие боли в мышцах и суставах, когда еще при тщательном обследовании костной и мышечной систем патологические изменения не обнаруживаются.

Температурная кривая при туберкулезе у детей отличается изменчивостью. Стойкое повышение температуры тела указывает на активность процесса, но это не является правилом. Нередко у больных с одинаковыми по локализации и активности формами заболевания отмечается различный характер изменений температуры тела. Активный туберкулез легких может сопровождаться нормальной, субфебрильной и гектической температурой. Это зависит от индивидуальных особенностей терморегуляции. Постоянно высокая температура тела бывает при туберкулезном менингите, экссудативном плеврите, милиарном туберкулезе. Гектическая температура может быть показателем развития казеоза, нагноение экссудата, наблюдается в терминальном периоде. У детей с первичным туберкулезным комплексом, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезной интоксикацией температура тела чаще всего бывает субфебрильной, с повышением в вечерние часы или при физической и эмоциональной нагрузке. Иногда наблюдаются значительные колебания температуры тела: разница между утренними и вечерними показателями достигает 1 ° С и более. В некоторых случаях она не превышает 37 ° С вечером, но по утрам снижается до 36 ... 36,2 ° С; кроме того, она имеет неправильный характер. Повышение температуры тела иногда начинается с 12 г дня, поэтому измерить ее следует 3 раза в день: в 8, 12 и 17 часов. По данным нашей клиники, у детей с активными формами первичного туберкулеза может наблюдаться только субфебрильная температура тела и только 2-3 раза в неделю, в основном в вечернее время. Повышенная температура тела обычно хорошо переносится, и это обстоятельство может быть в определенной степени диагностическим тестом. Прежде чем относить субфебрильная температура тела на счет туберкулеза, следует исключить все другие этиологические моменты.

Кашель. Определенное диагностическое значение в клинической картине туберкулеза имеет кашель. Причиной кашля являются воспалительные процессы в бронхах и плевре, скопление слизи, гноя в дыхательных путях, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами средостения. Прямого соответствия между патологоанатомическими изменениями в легких и силой кашля нет. В начальном периоде первичного туберкулеза кашель или совсем отсутствует, или наблюдается редко. При хроническом туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов наблюдается покашливание без мокроты, то появляется, то исчезает. В некоторых случаях милиарного туберкулеза, поражения плевры и при туберкулезе бронхов бывает сухой, болезненный и упорный кашель, усиливающийся при глубоком вдохе. При деструктивных процессах в легких часто наблюдается кашель с выделением мокроты.

Кашель как симптом начальных стадий туберкулеза не имеет особого значения, и отсутствие его не говорит против туберкулеза. Наоборот, влажный кашель с обильным выделением мокроты более характерен для неспецифических заболеваний легких, таких как хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктазы и т.д.

Мокрота. При начальных формах туберкулеза мокрота не образуется. По мере прогрессирования процесса, особенно после появления полостей распада, количество мокроты постепенно увеличивается и может достигать 100 мл / сутки и более. Мокрота при туберкулезе обычно густая, без запаха, необильная, двухслойная (в отличие от мокроты при гнойных заболеваниях легких, при которых мокрота более жидкая, более обильная и иногда с запахом), имеет слизистый характер, при прогрессировании заболевания - слизисто-гнойный и гнойный. Мокрота откашливается с трудом в любое время суток, особенно маленькие дети, мокрота обычно проглатывают. Поэтому, чтобы получить материал для исследования на МБТ следует брать не только промывные воды бронхов, но и промывные воды желудка натощак.

В очень редких случаях при туберкулезе у детей наблюдаются кровохарканье и легочные кровотечения, обычно возникающие вследствие выхода в альвеолы эритроцитов через измененную стенку капилляров или в результате разрушения стенки кровеносного сосудов.

Одышка также имеет определенное значение в семиотике туберкулеза, хотя у многих детей, больных туберкулезом легких, она не отмечается. Одышка развивается обычно рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний, заложенных в легких и плевре, или в результате токсического действия на дыхательный центр. Поэтому при туберкулезе одышка чаще бывает при обширных легочных процессах, таких как милиарный туберкулез, экссудативный плеврит, и при осложнениях (спонтанный пневмоторакс и др.). При туморозной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов наблюдается своеобразное затрудненное дыхание - экспираторный стридор, который выражается в резком шумном выдохе при практически нормальном вдохе. При значительном увеличении бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов наблюдается так называемая пыхтя одышка, или «экспираторное пыхтение», особенно характерно для детей раннего возраста.

Боли в грудной клетке появляются, когда воспалительный процесс поражает париетальную плевру с развитием сухих или экссудативных плевритов. Характерной особенностью боли, связанный с воспалением плевры, является постоянное усиление при вдохе. Внезапно возникающий острая боль в груди; сопровождающееся одышкой, наблюдается при спонтанном пневмотораксе. При туберкулезе легких бывают также кожные гиперестезии, возникающие при раздражении, главным образом, межреберных нервов.

Выраженная потливость у детей не является признаком туберкулеза, хотя этот симптом часто вызывает беспокойство родителей и вызывает подозрение на туберкулез.

С особой тщательностью нужно установить историю настоящего заболевания для уточнения сроков болезни, выяснить, является ли данное заболевание первым клинически установленным проявлением туберкулезного процесса или и раньше у ребенка отмечались поражения легких, по поводу чего проводилось лечение бактериостатическими препаратами.

Начало первичного туберкулезного процесса у детей чаще всего бывает постепенным без выраженной клинической картины.

Объективное обследование. Обследование ребенка обычно начинается с общего осмотра, во время которого прежде всего оценивают положение тела. В основном дети с первичными формами туберкулеза активны, их позы свободны. Однако при некоторых тяжелых формах туберкулеза дети принимают вынужденное положение. Вне на боку с согнутыми в коленях и поджатыми к животу ногами и с запрокинутой головой характерна для туберкулезного менингита. При постоянном положении на одной стороне (больному) и резком усилении одышки при перекладывании ребенка на другой бок следует подозревать экссудативный плеврит.

При начальных проявлениях туберкулезной инфекции кожа слегка бледная, слизистые оболочки розовые. При выраженных формах процесса и явлениях туберкулезной интоксикации, длительно содержатся, отмечаются выраженная бледность, цианоз (постоянный, временный), одутловатость, отечность лица, синева под глазами. Кожа часто сухая, шелушится; иногда оказывается гипертрихоз конечностей и спины.

При экссудативном плеврите можно обнаружить выбухание межреберий и их расширение, отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания, учащенное дыхание. Большое диагностическое значение придают кожным прививочным знакам в области наружной поверхности верхней трети левого плеча, оставшиеся после вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Пальпация. Большое внимание необходимо уделять состоянию периферических лимфатических узлов, поскольку лимфатическая система вовлекается в процесс на ранних этапах развития туберкулеза. Увеличение периферических лимфатических узлов может быть одним из важных косвенных признаков туберкулезного процесса. При различных патологических состояниях у детей удается найти следующие группы периферических лимфатических узлов. Методом пальпации определяют влажность кожи, тургор ее толщину подкожной клетчатки, тонус мышц.

Пальпаторно определяется и голосовое дрожание, возникающее при произношении слов, содержащих звук «р», например, раз-два-три и др. Голосовое дрожание было ослаблено в очень тучных детей, при экссудативном плеврите, ателектазе, пневмотораксе, эмфиземе легких и усиленно в очень истощенных детей и при воспалительных инфильтративных процессах в легких.

Перкуссия. Важным методом клинического исследования органов дыхания является перкуссия. При перкуссии в легких чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение обеих половин грудной клетки. При неправильном положении, например, если одна половина грудной клетки несколько вогнутая, а другая, наоборот, дугообразно выпячивается или если ребенок опирается одной рукой на стол, на котором он сидит, а другую руку держит свободно, перкуторный звук на симметричных участках обеих сторон никогда не будет одинаковым, легко может дать повод для ошибочной оценки полученных данных.

Изменение легочного звука при туберкулезе может быть обусловлен инфильтрацией, ателектазом, эмфиземой, выпотом в плевральную полость, пневмосклерозом и др. Степень изменения легочного тона зависит от выраженности патологических изменений. Небольшие очаговые изменения перкуторно оказываются трудом. Однако при свежих процессах в легких - очаг диаметром не менее 3-4 см - определяется притупление перкуторного звука, соответствующее пораженном участке. Для острого милиарного туберкулеза, эмфиземы легких характерен тимпанический звук. Такой звук с оттенком коробочки определяется при перкуссии над большими (более 3-4 см) каверн. Напротив, над небольшой каверной чаще отмечается укорочение перкуторного тона, поскольку перикавитарная ткань легкого обычно бывает безвоздушной вследствие инфильтрации.

Интенсивное укорочение перкуторного звука, достигает степени совершенно глухого или бедренного, звука, наблюдается при экссудативном плеврите. При этом важное диагностическое значение имеет линия Соколова - Дамуазо - коса верхняя граница тупости с высшей точкой на задней аксиллярной линии.

Аускультация. Положение ребенка при аускультации должно быть таким же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких. При этом особое внимание обращают на исследование подмышечных впадин, межлопаточной области и паравертебральных отделов («зон тревоги»), поскольку в этих местах при выслушивании чаще удается обнаружить изменения, указывающие на инфильтрацию легких. Крик ребенка раннего возраста не должен мешать врачу, поскольку он позволяет улавливать аускультативные данные на высоте максимального вдоха и делает возможным исследование голосового дрожания. У детей с поверхностным дыханием - новорожденных, детей первых месяцев жизни и ослабленных - приходится тем или иным способом вызвать плач и крик, без которого не удается получить энергичных дыхательных движений. У здоровых детей раннего и младшего возраста дыхание несколько усиленно: в них удается прослушивать не только вдох, но и слабый выдох, что и приближает их дыхание по его характера к жесткому. Такой характер дыхания является физиологической особенностью детей и зависит от различной частоты вибрации легочной и окружающих тканей у детей и взрослых, от узости у детей бронхов, длины трахеи и малых размеров грудной клетки; такое дыхание называется пуэрильным.

Пуэрильное характер дыхания наиболее отчетливо был выражен у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, а затем начинает постепенно ослабевать и в школьном возрасте дыхание приближающейся к обычному везикулярное.

При туберкулезе легких дыхание в зоне поражения нередко было ослаблено в связи с выпадением из акта дыхания пораженных участков, нарушением дренирующей функции бронхов, а также затруднением проведения звука при экссудативном плеврите, пневмотораксе, ателектазе. Сила дыхания зависит и от экскурсий грудной стенки. При эмфиземе и плевральных наложениях, когда грудная клетка малоподвижная, дыхательные шумы были ослаблены. По мере рассасывания перифокальных изменений вокруг первичного очага дыхание становится более жестким. При туберкулезе часто выслушивается так называемое смешанное дыхание, частью везикулярное, частью бронхиальное (например, вдох - везикулярный, выдох - бронхиальный и др.).

Туберкулезные процессы в легких, сопровождающихся поражением бронхов, легочной ткани, образованием полостей распада, создают условия для возникновения как сухих, так и влажных хрипов. Сухие хрипы возникают при наличии небольшого количества вязкой мокроты в дыхательных путях, они могут быть теми, жужжащие и свистящими, зависит от вязкости мокроты и диаметра бронха.

Туберкулез легких, как известно, приводит к локальной поражения мелких бронхов, при которой на ограниченном участке, чаще в верхних отделах легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Разлитые свистящие хрипы иногда сопровождают диссеминированные формы туберкулеза. Влажные средне- и крупнопузирчасти хрипы возникают в бронхах или в кавернах, заполненных жидким секретом, при прохождении через них воздуха. В зависимости от плотности легочной ткани, через которую проводятся шумы, влажные хрипы могут быть звучными или незвучные. Влажные хрипы при туберкулезе легких выслушиваются чаще на вдохе, отличаются скудностью, особенно при ограниченных процессах.

При туберкулезе у детей и подростков часто встречаются изменения других органов и систем. Они могут быть связаны как с локализацией специфического процесса в том или ином органе, так и с функциональными расстройствами, возникающими под действием МВт и их токсинов на организм в целом. При активном туберкулезе выявляются изменения в сердечно-сосудистой системе. Эти изменения выражаются тахикардией, аритмией, подавлением тонов сердца, нередко расширением сердечной тупости и появлением шумов систол.

При исследовании органов пищеварения обращают внимание на аппетит, диспепсические расстройства, особенно если они не были связаны с погрешностями питания в старших детей или нарушениями вскармливания младших. Определяют болевые точки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов, печени, селезенки.

При исследовании мочеполовых органов имеют значение патологические изменения в моче (пиурия, небольшая протеинурия, микрогематурия), не говоря уже об обнаружении МВТ, дизурических явлений и др.

Для туберкулезного процесса характерен нарушения функции эндокринного аппарата, в первую очередь щитовидной железы и коры надпочечников. В результате патоморфоза туберкулеза в настоящее время оказываются преимущественно ограничены туберкулезные процессы, вследствие чего Физикальная симптоматика стала мизерной, быстро исчезающей на фоне антибактериальной терапии. Поэтому ценные диагностические сведения можно получить лишь при обследовании тщательно проводится. При этом данные перкуссии и аускультации необходимо сопоставлять с анамнезом и жалобами, на основании чего врач устанавливает предварительный диагноз. В дальнейшем проводят целенаправленное обследование, которое позволяет установить окончательный диагноз.

В случаях инфицирования МВТ ослабленной вирулентности и в небольшом количестве при высокой резистентности организма может возникнуть состояние «латентного микробизму» без видимых клинических проявлений. Скрытая инфекция является начальной фазой взаимодействия возбудителя и макроорганизма и отражает, в сущности, широкую возможность их адаптационного приспособления.

Клинические проявления. Проявления и характер первичной туберкулезной инфекции у детей разные, сугубо индивидуальны и зависят от состояния макроорганизма, вирулентности и массивности инфекции. Инфекционный процесс может оборваться на этапе латентного микробизма и малых воспалительных изменений типа параспецифических, реже и позже развиваются специфические изменения (формируется первичный очаг поражения). Выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции проводится путем систематической постановки туберкулиновых проб. В настоящее время ранний период первичной туберкулезной инфекции протекает у подавляющего большинства детей «малозаметно», почти бессимптомно, без функциональных нарушений и локальных проявлений и выражается только в иммунологической перестройке организма, в изменении чувствительности к туберкулину («вираж» туберкулиновои чувствительности). Под термином «вираж» в широком смысле этого слова понимают изменение чувствительности к туберкулину, которая свидетельствует о свежем, недавнее инфицирование организма МВТ и оказывается переходом ранее отрицательных туберкулиновых проб в положительные или усилением чувствительности к туберкулину, если инфицирование происходит на фоне послевакцинной аллергии. В практической деятельности в понятие «вираж» нередко вкладывают такое проявление первичной туберкулезной инфекции, который характеризуется изменением чувствительности к туберкулину и при этом не сопровождается развитием локальных проявлений туберкулеза и функциональных нарушений.

Очевидно, в таких случаях правильнее использовать обозначение «ранний период первичной туберкулезной инфекции без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений». Для раннего выявления первичного инфицирования в нашей стране обязательная ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Чем раньше выявлено первичное инфицирование и назначен комплекс профилактических мероприятий, тем больше вероятность предупредить у ребенка переход инфицирования в заболевание. Дети с виражом туберкулиновой чувствительности подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию в условиях противотуберкулезного диспансера для исключения локального туберкулеза и туберкулезной интоксикации. При отсутствии локальных проявлений туберкулеза и функциональных нарушений дети и подростки в раннем периодипервиннои туберкулезной инфекции наблюдаются фтизиатром по 5.3 группе диспансерного учета не менее чем в течение 1 года. Для предупреждения перехода инфицирования в заболевание в течение 3 мес проводится химиопрофилактика тубазидом или фтивазидом.

Заболеваемость детей и подростков, леченных в периоде виража туберкулиновои чувствительности, как по ближайшим, так и (что очень важно) по отдаленным результатам в несколько раз меньше, чем в контрольных группах. Своевременно проведенная в раннем периоде первичной туберкулезной инфекциихимиопрофилактика также предотвращает развитие в дальнейшем остаточных изменений (кальцинатов).

В условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ возникают серьезные затруднения при определении характера туберкулиновой аллергии: необходимо проводить дифференциальную диагностику между послевакцинной и инфекционной аллергией. При этом следует учитывать контакт с больными туберкулезом, сроки вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, кратность прививок, сроки развития аллергии после прививки, характер местных прививочных знаков, характер и динамику туберкулиновых проб, состояние здоровья.

Инфицированность и заболеваемость туберкулезом даже в современных условиях в очагах туберкулезной инфекции во много раз выше, чем у здоровых семьях. Поэтому указание в анамнезе на контакт с больным туберкулезом является важнейшим обстоятельством, подтверждающей инфицирования. Для дитинимае значение не только контакт с больным туберкулезом в семье или в квартире, но и в ряде случаев также случайные или периодические контакты с родственниками или знакомыми. Во всех случаях выявления виража туберкулиновой чувствительности у ребенка следует обязательно провести флюорографическое обследование взрослых членов семьи и квартиры, с которыми находилась в контакте ребенок.

Существует определенный параллелизм между выраженностью морфологических изменений на месте введения вакцины БЦЖ, с одной стороны, и частотой развития, интенсивностью и продолжительностью сохранения поел ев акции ный аллергии - с другой. Однако существующая зависимость частоты и выраженности положительных туберкулиновых реакций от размера послевакцинного рубца не является абсолютной. Образование рубца в месте внутри кожного введения БЦЖ всегда свидетельствует о вакцинации, состоявшейся.

Однако следует иметь в виду, что дети, некачественно иммунизированных (отсутствие послевакцинного рубца) или совсем не привиты вакциной БЦЖ, составляют группу повышенного риска инфицирования и заболевания туберкулезом. Особенности течения первичной туберкулезной инфекции в настоящее время, развитие у детей туберкулеза по типу малых форм приводит к тому, что больные туберкулезом оказываются чаще не в периоде виража туберкулиновых реакций, а среди давно инфицированных.

Туберкулез у детей. Среди различных параметров, определяющих течение туберкулеза, важным фактором является возраст. У новорожденных туберкулезный процесс имеет склонность к быстрому прогрессированию и генерализации, развития милиарного туберкулеза и менингита. От 1 года до периода половой зрелости первичные очаги туберкулезного процесса преимущественно заживают, однако остаются источником для развития туберкулеза в старшем возрасте. Инфицированные в зрелом возрасте имеют небольшой риск развития туберкулеза в течение следующих нескольких лет с момента заражения.

Туберкулез у детей характеризуется относительно доброкачественным течением, без выраженных локальных проявлений, а только проявляется симптомокомплексом туберкулезной интоксикации или только виражом туберкулиновой реакции.

В общем, классическими признаками первичного туберкулеза является вираж ту-беркулинових реакций, значительное поражение лимфатической системы (лимфатических узлов, сосудов), частое вовлечение в процесс бронхов и серозных оболочек; гипер-сенсибилизация организма сопровождается склонностью к генерализации процесса гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями, а также возникновение параспецифических токсико-аллергических реакций (блефарита, керато--конъюнктивиты, фликтены, узловатая эритема и т.д.), склонностью специфического процесса лимфатических узлов до казеозного перерождения , а также к са-мовидужання.

Среди всего детского контингента больных туберкулезом важное значение отводится детям препубертатного возраста, поскольку в этом возрасте основными факторами, способствующими активизации эндогенной туберкулезной инфекции является эндокринная перестройка. Специфический процесс характеризуется вы- ражены изменениями в лимфатических узлах, сегментарными и частичными о-процессами, поражением бронхов (в 14,7%).

Большие остаточные изменения в виде метатуберкулезный пневмосклероза после осложненного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов могут быть источником рецидивов и фоном для развития неспецифических заболеваний в 17,6% детей. Кроме этого, на течение туберкулеза у детей препубертатного возраста имеет весомое влияние и фактор акселерации. Это увеличение длины тела и других параметров, раннее половое созревание, лабильность нервных процессов. Установлено, что в "акселератов", которые опережают своего паспортного возраста, часто наблюдается бессимптомное течение туберкулеза и сравнительно часто (у 1/3) и быстро наступает распад очагового и инфильтративного процессов. Следовательно, только ранняя диагностика первичного инфицирования ("виража"), гиперчувствительности к туберкулину, начальных локальных проявлений туберкулеза и лечения у детей приводит к значительному снижению рентгенпозитивних человек, из которых потом формируется основная масса взрослых больных туберкулезом.

Туберкулез у подростков. Подростковый возраст - сложный период развития организма, которое характеризуется разнообразием и нестабильностью взаимо- отношений функциональных параметров основных физиологических систем. Установлено, что в раннем пубертатном периоде хронические заболевания с иммунологическим, инфекционно-аллергическим генезом протекающие с выраженными эк-судативнимы воспалительными реакциями и клинически острым развитием; во второй половине пубертатного периода, при его завершении, воспалительный процесс протекает со слабо выраженным экссудативным компонентом с преимущественно продуктивным характером тканевых реакций, затяжным латентным течением, склонностью к рецидивам болезни.

В связи с физиологическими особенностями, связанными с гормональной перестройкой, явлениями акселерации, подростков рассматривают, как "группу риска", как в общей патологии, так и во фтизиатрии. В них могут развиваться первичные и вторичные формы туберкулеза. В настоящее время у подростков участились первичные формы, и не только туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс, а и очаговая, инфильтративная формы, имеющие более благоприятное течение, чем те же формы вторичного генеза. К тому же, при слабо выраженных клинических проявлениях часто наблюдается распад легочной ткани, микобактериовидилення, выраженная чувствительность к туберкулину. У девушек-подростков, больных туберкулезом, часто (48,7%) наблюдается нарушение менструального цикла вследствие туберкулезной интоксикации. Первичный туберкулез у подростков в большинстве случаев протекает с осложнениями, частыми из которых эндобронхит (в 29%) и экссудативный плеврит (14,5%). Лечение. Основной курс антимикобактериальной терапии должен длиться 6-8 месяцев (стационар, дневной стационар, санаторий). В некоторых случаях применяют хирургическое вмешательство, в частности при изолированных кавернах, больших туберкулемы, циррозах с бронхоэктазами. Подростков с большими остаточными изменениями наблюдают в 5.1 группе диспансерного учета.

Патогенез. С входных ворот инфекции происходит лимфогематогенного диссеминация по всему организму, концентрируясь в лимфатической ткани с развитием микроспецифичного воспаления - эта зона творожистого некроза, окруженная зоной перифокальной реакции. Также возникает реактивное воспаление и развитие иммуно-аллергического воспаления. Очаг творожистого некроза подвергается рассасыванию, или инкапсуляции с последующей кальцификацией. Внутри хранятся Mycobacterium tuberculosis и при определенных условиях может быть их выход. Следующий этап - формирование первичного туберкулезного комплекса, его можно обнаружить современными диагностическими методами. Результат - рассасывание, инкапсуляция.

Диагностика (туберкулинодиагностика) - метод изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб. Первый туберкулин получен в 1890 Кохом. Представлял собой водно-глицериновую вытяжку туберкулезной культуры, полученной из 6-8 недельной культуры микобактерий. Идею использовать туберкулин для выявления инфицированных предложил Пирке. Он рассчитывал, что антигена (туберкулезной палочки) может сопровождаться реакцией организма. Проба Пирке - это накожное внесения туберкулина, путем насечек. Более информативно оказалась проба Манту - внутрикожное введение 0,1 мл (2 ТЕ) туберкулина.

Проба Коха - подкожное введение (высокий риск инфицированности, переход в активный процесс). Проба Манту безопаснее, проводится на границе верхней и средней трети предплечья. В этом месте развивается имунноалергична реакция вроде гиперчувствительности замедленного типа, результат которой читается через 72 часа. Врач должен учитывать диаметр папулы (не ареолы). Реакция считается положительной, если диаметр папулы менее 5 мм. Если диаметр 17 и более мм, то реакция гиперергическая. Это, или остается в очаге инфекции (в постоянном контакте с больным открытой формой), или он высоко инфицирован. Иногда в области папулы можно увидеть элементы некроза, везикулы, лимфангит (воспалительные изменения лимфатических сосудов). В этом случае реакция оценивается как гиперергическая, несмотря диаметр папулы. 3% популяции даже при наличии инфицированности, дают отрицательную пробу Манту. На адекватность реакции влияют: постановке пробы (зимой и ранней весной адекватность реакции не соответствует истине) негативно отражается на результате пробы постановка их в период реконвалесценции наличие хронической соматической патологии (усиливают чувствительность) наличие аллергических заболеваний (усиливают чувствительность к туберкулину) введение глюкокортикостероидов , цитостатиков и других иммунодепрессантов. Проба Манту ставится с целью: выявления инфицированности ребенка ранняя диагностика туберкулеза отбор детей на ревакцинацию для дифференциальной диагностики Методы выделения Mycobacterium tuberculosis:

Бактериологический метод. Материал: мокрота, моча, фекалии, отделяемое костных секвестров, плевральная жидкость, промывные воды бронхов, спинномозговая жидкость, мазок из зева, конъюнктивы. Возможность выявления Mycobacterium tuberculosis при содержании один мл 100 клеток (больной с открытой формой один мл - 1 млрд. Микробов) Окончательный результат через 3 месяца. Рентгенологический метод.

Бронхоскопия с получением бронхозмивив и бактериологического, цитологического исследований. Вираж туберкулиновой чувствительности. Под виражом понимают изменение чувствительности к туберкулину, которое свидетельствует о свежем, недавнем инфицировании организма проявляется переходом ранее отрицательных проб в положительные или усиление чувствительности к туберкулину, если инфицирование происходит на фоне поствакцинной аллергии. Дети с виражом подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию, вираж может свидетельствовать о раннем периоде первичной туберкулезной инфекции бессимптомно интоксикации и клинико-инструментальных симптомов локального туберкулеза. При выявлении положительной пробы Манту следует проводить дифференциальную диагностику инфекционной и поствакцинной аллергии. Что касается поствакцинным аллергии (в отличие виража): папула не яркая, не выпуклые и очень быстро угасает в динамике пробы Манту (при инфекционной аллергии - нарастание проб). При инфекционной аллергии папула обычно более 12 мм. В течение года ребенок наблюдается фтизиатром по 5.5 группе диспансерного учета.

Если по истечении одного года при повторном клинико-лабораторном обследовании ребенка не выявляются локальные проявления туберкулеза, функциональные нарушения, скрытые признаки активности туберкулезной инфекции и если проба Манту нормализуется, она может быть снята с диспансерного учета.

Туберкулез (ТБ) - хроническое инфекционное заболевание, поражающее легкие. Встречаются также поражения других органов и систем. ТВ вызывает значительное расстройство пораженного органа. Благодаря улучшению санитарных условий, повышению уровня медицинского обслуживания ТВ на сегодняшний день встречается значительно реже, чем в прошлом веке: всего 1-2 случая заболевания на 10 000 детей. Чем младше ребенок, тем в большей степени он подвержен заражению ТВ и тем в меньшей степени способна сопротивляться распространению бактерий в легкие и другие органы. Иногда инфекция переходит в скрытую (неактивную) форму и больше себя не проявляет. Однако неактивные бактерии могут активизироваться при снижении иммунитета через месяцы или годы в подростковом и юношеском возрасте. Процесс реактивизации может протекать тяжелее, чем первичный ТВ.

Более 90% всех случаев первичного ТБ приходится на ТВ легких (легочный ТБ). Обычно сначала поражается небольшой участок легочной ткани; при пониженной сопротивляемости ребенка к первичному ТВ поражение прогрессирует. Пораженный участок легкого отмирает и приобретает вид творожистые массы. Этот процесс называется казеозным некрозом. Далее казеозному некрозу подвергаются окружающие пораженную ткань лимфоузлы. Через шесть месяцев на месте пораженного участка образуется небольшой плотный рубец.

При пониженной сопротивляемости организма ребенка бактерии могут распространяться в другие отделы одного или обоих легких, образуя новые очаги воспаления, в которых также развивается казеозный некроз. Появляются симптомы дыхательных расстройств. При обширных поражениях на месте разрушенной легочной ткани формируются полости. Из легких бактерии могут попадать в плевральную полость, вызывая выпот (накопление патологической жидкости).

Другим вариантом первичного ТБ является поражение лимфоузлов шеи. Они увеличиваются, иногда расслаивающей кожу, образуют язвы с казеозным некрозом.

Тяжесть течения ТВ зависит от развития процесса. Наиболее тяжело протекает ТВ сепсис, ТВ менингит (воспаление оболочек головного и спинного мозга), ТВ почек. Первичный ТВ наиболее опасен, если инфекция быстро распространяется кровотоком в легких или по всему организму (такая форма называется милиарный ТБ). Это наиболее тяжелая форма заболевания. Во многих органах образуются туберкулезные бугорки (твердые образования неправильной формы). В первую очередь поражаются костный мозг и селезенка, потом почки, надпочечники, костные структуры и суставы.

Если бактерии проникают в центральную нервную систему, развивается менингит, особенно у детей от 6 до 24 месяцев. Менингит - серьезное заболевание и имеет диагностироваться как можно раньше; это наиболее частая причина смерти детей от ТВ. ТВ процесс в почках также серьезный, но у детей он встречается редко.

ТВ кишечника - редкое заболевание, которое возникает, когда ребенок глотает свою инфицированную мокроту, или если ТВ заносится в кишечник кровотоком. Реактивация ТВ может начаться с любого места, хотя чаще всего - это верхушки легких. Реактивация приводит к быстрому распространению поражений, формированию казеозных некрозов и абсцессов. При больших абсцессах лечение становится сложным и малоэффективным.

При первичном туберкулезе и при реактивации ТВ инфекции бактерии могут проникнуть в бронхи (дыхательные трубки) и выделяться во внешнюю среду при кашле, повышая вероятность инфицирования окружающих.

Тяжесть туберкулезной инфекции зависит не только от места расположения первичного очага, но и от количества и степени токсигенности бактерий, сопротивляемости организма. Дети и подростки более восприимчивы к ТВ, особенно если у них есть сопутствующие заболевания (диабет), нарушения всасывания или инфекции (корь, коклюш, грипп). Прием гормональных или других снижают иммунитет препаратов делает детей более уязвимыми для ТВ инфекции.

Туберкулез вызывается туберкулезными бактериями, таким видом бактерий, на которые обычные антибиотики не действуют. Переносчиком ТВ бактерий является человек; рогатый скот и другие животные также могут быть переносчиками бактерий. Бациллы ТВ, содержащиеся в слизи, при кашле могут распространяться во внешнюю среду током воздуха и при дыхании здоровых людей попадать в них в легкие. Крайне редко бактерии попадают в организм через кожу, миндалины или слизистую оболочку глаз, рта, гортани. Почти никогда бациллы ТВ не распространяются при поцелуе или других контактах. Возможны единичные случаи заражения плода через плаценту во время беременности. Почти всегда дети заражаются от взрослых воздушно-капельным путем.

Первые симптомы первичного ТБ могут быть незначительными: раздражительность, слабость, отсутствие аппетита, потеря веса, головная боль, невысокая температура, кашель. Ночью ребенок становится потливость, и при кашле у него может появиться мокрота с примесью крови. На этой ранней стадии ТВ диагностируется как пневмония. Если инфекционный процесс распространяется в легких и находит тяжелое течение, появляются типичные симптомы: постоянный кашель, одышка и температурная реакция.

Если нет вышеперечисленных симптомов, первичный ТВ не диагностируется, пока не становится известно о наличии контакта с больным активной формой ТБ. Диагноз ставится врачом на основании шести факторов: контакт с больным ТБ, характерные симптомы, данные осмотра, соответствующая рентгенологическая картина, положительные кожные пробы, выделения бактерий ТБ из мокроты (слизистое отделяемое при кашле).

Через 5-6 недель после первого контакта с больным ТБ становится положительной кожная реакция с туберкулином. Подкожно, в область предплечья, вводится небольшая доза белка, полученного из бактерий ТБ. У инфицированных детей на месте введения туберкулина образуется папула красного цвета (возвышается участок кожи).

Хотя в большинстве случаев ТБ даже без лечения становится дремлет инфекцией, не леченных первичный туберкулез в тяжелых случаях заканчивается смертью, особенно в возрасте от 2 до 4 лет. При реактивации ТВ инфекции возможно или спонтанное самоизлечение, или развитие прогрессирующего легочного процесса с серьезными осложнениями.

Вакцина BCG предотвращает развитие ТВ и обычно используется в районах, где есть ТВ инфекция. Большинство врачей рекомендуют обследовать детей на ТВ инфекцию на первом году жизни, а затем - каждые 1-3 года в тех районах, где есть ТВ инфекция.

Первичный туберкулез и его формыПервичным считают туберкулез, развивающийся в первый инфицированных и составляет не более 1% всех больных с впервые диагностированным туберкулезом. Наблюдается преимущественно в детском и подростковом возрасте. Период от момента виража туберкулиновой реакции в течение одного года без признаков интоксикации называют периодом ранней туберкулезной инфекции.

Латентный микробизм - состояние организма, при котором находят внеклеточно МБТ медленно размножаются, в различных тканях, преимущественно в лимфатических узлах, но в них отсутствуют специфические изменения, характерные для туберкулезной гранулемы.

Характерные признаки первичного туберкулеза: вираж туберкулиновых реакций, гиперсенсибилизация организма к МБТ, поражение лимфатической системы (лимфатических узлов) со склонностью к казеозного некроза, лимфогенной и гематогенной диссеминации, возможность спонтанного выздоровления, наличие параспецифических реакций.

Различают три основные клинические формы первичного туберкулеза:

туберкулезная интоксикация у детей (туберкулез без установленной локализации), первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Кстати, первичный туберкулез иногда может иметь хронический волнообразное течение с выраженными явлениями туберкулезной интоксикации во время обострения специфического процесса в лимфатических узлах или других органах. Химиотерапия не всегда приводит к устойчивому клинического выздоровления.

Первичный туберкулез может встречаться и у взрослых, в частности в возрасте, с характерными признаками первичного периода, торпидным течением, трудным при диагностике и лечении.

Следует учесть, что нет никакой клинической признаки, которая была характерна только для туберкулеза. Наоборот, часто у детей начальные проявления туберкулезной инфекции выражаются только в изменении поведения, в общих симптомах интоксикации.

Общие симптомы имеют для диагностики заболевания большое значение как при свежей первичной инфекции, так и в дальнейшем ее течение. Прежде всего, родители отмечают, что у ребенка изменилось поведение, она потеряла обычную подвижность и жизнерадостность. Дети раннего возраста становятся без видимой причины плаксивыми, капризными, плохо спят. В дошкольном возрасте ребенок начинает быстро утомляться, не может принимать участие в играх своих сверстников, становится раздражительным, к вечеру - вялой. У школьников такие общие симптомы интоксикации отражаются на занятиях: ухудшаются внимание, память, успешность. У детей пропадает аппетит и нарушается пищеварение, что приводит к падению массы тела и других нарушений развития. Интоксикацией нервной системы можно объяснить и быстро переходя летучие боли в мышцах и суставах, когда еще при тщательном обследовании костной и мышечной систем патологические изменения не обнаруживаются.

Температурная кривая при туберкулезе у детей отличается изменчивостью. Стойкое повышение температуры тела указывает на активность процесса, но это не является правилом. Нередко у больных с одинаковыми по локализации и активности формами заболевания отмечается различный характер изменений температуры тела. Активный туберкулез легких может сопровождаться нормальной, субфебрильной и гектической температурой. Это зависит от индивидуальных особенностей терморегуляции. Постоянно высокая температура тела бывает при туберкулезном менингите, экссудативном плеврите, милиарном туберкулезе. Гектическая температура может быть показателем развития казеоза, нагноение экссудата, наблюдается в терминальном периоде. У детей с первичным туберкулезным комплексом, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезной интоксикацией температура тела чаще всего бывает субфебрильной, с повышением в вечерние часы или при физической и эмоциональной нагрузке. Иногда наблюдаются значительные колебания температуры тела: разница между утренними и вечерними показателями достигает 1 ° С и более. В некоторых случаях она не превышает 37 ° С вечером, но по утрам снижается до 36 ... 36,2 ° С; кроме того, она имеет неправильный характер. Повышение температуры тела иногда начинается с 12 г дня, поэтому измерить ее следует 3 раза в день: в 8, 12 и 17 часов. По данным нашей клиники, у детей с активными формами первичного туберкулеза может наблюдаться только субфебрильная температура тела и только 2-3 раза в неделю, в основном в вечернее время. Повышенная температура тела обычно хорошо переносится, и это обстоятельство может быть в определенной степени диагностическим тестом. Прежде чем относить субфебрильная температура тела на счет туберкулеза, следует исключить все другие этиологические моменты.

Кашель. Определенное диагностическое значение в клинической картине туберкулеза имеет кашель. Причиной кашля являются воспалительные процессы в бронхах и плевре, скопление слизи, гноя в дыхательных путях, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами средостения. Прямого соответствия между патологоанатомическими изменениями в легких и силой кашля нет. В начальном периоде первичного туберкулеза кашель или совсем отсутствует, или наблюдается редко. При хроническом туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов наблюдается покашливание без мокроты, то появляется, то исчезает. В некоторых случаях милиарного туберкулеза, поражения плевры и при туберкулезе бронхов бывает сухой, болезненный и упорный кашель, усиливающийся при глубоком вдохе. При деструктивных процессах в легких часто наблюдается кашель с выделением мокроты.

Кашель как симптом начальных стадий туберкулеза не имеет особого значения, и отсутствие его не говорит против туберкулеза. Наоборот, влажный кашель с обильным выделением мокроты более характерен для неспецифических заболеваний легких, таких как хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктазы и т.д.

Мокрота. При начальных формах туберкулеза мокрота не образуется. По мере прогрессирования процесса, особенно после появления полостей распада, количество мокроты постепенно увеличивается и может достигать 100 мл / сутки и более. Мокрота при туберкулезе обычно густая, без запаха, необильная, двухслойная (в отличие от мокроты при гнойных заболеваниях легких, при которых мокрота более жидкая, более обильная и иногда с запахом), имеет слизистый характер, при прогрессировании заболевания - слизисто-гнойный и гнойный. Мокрота откашливается с трудом в любое время суток, особенно маленькие дети, мокрота обычно проглатывают. Поэтому, чтобы получить материал для исследования на МБТ следует брать не только промывные воды бронхов, но и промывные воды желудка натощак.

В очень редких случаях при туберкулезе у детей наблюдаются кровохарканье и легочные кровотечения, обычно возникающие вследствие выхода в альвеолы эритроцитов через измененную стенку капилляров или в результате разрушения стенки кровеносного сосудов.

Одышка также имеет определенное значение в семиотике туберкулеза, хотя у многих детей, больных туберкулезом легких, она не отмечается. Одышка развивается обычно рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний, заложенных в легких и плевре, или в результате токсического действия на дыхательный центр. Поэтому при туберкулезе одышка чаще бывает при обширных легочных процессах, таких как милиарный туберкулез, экссудативный плеврит, и при осложнениях (спонтанный пневмоторакс и др.). При туморозной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов наблюдается своеобразное затрудненное дыхание - экспираторный стридор, который выражается в резком шумном выдохе при практически нормальном вдохе. При значительном увеличении бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов наблюдается так называемая пыхтя одышка, или «экспираторное пыхтение», особенно характерно для детей раннего возраста.

Боли в грудной клетке появляются, когда воспалительный процесс поражает париетальную плевру с развитием сухих или экссудативных плевритов. Характерной особенностью боли, связанный с воспалением плевры, является постоянное усиление при вдохе. Внезапно возникающий острая боль в груди; сопровождающееся одышкой, наблюдается при спонтанном пневмотораксе. При туберкулезе легких бывают также кожные гиперестезии, возникающие при раздражении, главным образом, межреберных нервов.

Выраженная потливость у детей не является признаком туберкулеза, хотя этот симптом часто вызывает беспокойство родителей и вызывает подозрение на туберкулез.

С особой тщательностью нужно установить историю настоящего заболевания для уточнения сроков болезни, выяснить, является ли данное заболевание первым клинически установленным проявлением туберкулезного процесса или и раньше у ребенка отмечались поражения легких, по поводу чего проводилось лечение бактериостатическими препаратами.

Начало первичного туберкулезного процесса у детей чаще всего бывает постепенным без выраженной клинической картины.

Объективное обследование. Обследование ребенка обычно начинается с общего осмотра, во время которого прежде всего оценивают положение тела. В основном дети с первичными формами туберкулеза активны, их позы свободны. Однако при некоторых тяжелых формах туберкулеза дети принимают вынужденное положение. Вне на боку с согнутыми в коленях и поджатыми к животу ногами и с запрокинутой головой характерна для туберкулезного менингита. При постоянном положении на одной стороне (больному) и резком усилении одышки при перекладывании ребенка на другой бок следует подозревать экссудативный плеврит.

При начальных проявлениях туберкулезной инфекции кожа слегка бледная, слизистые оболочки розовые. При выраженных формах процесса и явлениях туберкулезной интоксикации, длительно содержатся, отмечаются выраженная бледность, цианоз (постоянный, временный), одутловатость, отечность лица, синева под глазами. Кожа часто сухая, шелушится; иногда оказывается гипертрихоз конечностей и спины.

При экссудативном плеврите можно обнаружить выбухание межреберий и их расширение, отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания, учащенное дыхание. Большое диагностическое значение придают кожным прививочным знакам в области наружной поверхности верхней трети левого плеча, оставшиеся после вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Пальпация. Большое внимание необходимо уделять состоянию периферических лимфатических узлов, поскольку лимфатическая система вовлекается в процесс на ранних этапах развития туберкулеза. Увеличение периферических лимфатических узлов может быть одним из важных косвенных признаков туберкулезного процесса. При различных патологических состояниях у детей удается найти следующие группы периферических лимфатических узлов. Методом пальпации определяют влажность кожи, тургор ее толщину подкожной клетчатки, тонус мышц.

Пальпаторно определяется и голосовое дрожание, возникающее при произношении слов, содержащих звук «р», например, раз-два-три и др. Голосовое дрожание было ослаблено в очень тучных детей, при экссудативном плеврите, ателектазе, пневмотораксе, эмфиземе легких и усиленно в очень истощенных детей и при воспалительных инфильтративных процессах в легких.

Перкуссия. Важным методом клинического исследования органов дыхания является перкуссия. При перкуссии в легких чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение обеих половин грудной клетки. При неправильном положении, например, если одна половина грудной клетки несколько вогнутая, а другая, наоборот, дугообразно выпячивается или если ребенок опирается одной рукой на стол, на котором он сидит, а другую руку держит свободно, перкуторный звук на симметричных участках обеих сторон никогда не будет одинаковым, легко может дать повод для ошибочной оценки полученных данных.

Изменение легочного звука при туберкулезе может быть обусловлен инфильтрацией, ателектазом, эмфиземой, выпотом в плевральную полость, пневмосклерозом и др. Степень изменения легочного тона зависит от выраженности патологических изменений. Небольшие очаговые изменения перкуторно оказываются трудом. Однако при свежих процессах в легких - очаг диаметром не менее 3-4 см - определяется притупление перкуторного звука, соответствующее пораженном участке. Для острого милиарного туберкулеза, эмфиземы легких характерен тимпанический звук. Такой звук с оттенком коробочки определяется при перкуссии над большими (более 3-4 см) каверн. Напротив, над небольшой каверной чаще отмечается укорочение перкуторного тона, поскольку перикавитарная ткань легкого обычно бывает безвоздушной вследствие инфильтрации.

Интенсивное укорочение перкуторного звука, достигает степени совершенно глухого или бедренного, звука, наблюдается при экссудативном плеврите. При этом важное диагностическое значение имеет линия Соколова - Дамуазо - коса верхняя граница тупости с высшей точкой на задней аксиллярной линии.

Аускультация. Положение ребенка при аускультации должно быть таким же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких. При этом особое внимание обращают на исследование подмышечных впадин, межлопаточной области и паравертебральных отделов («зон тревоги»), поскольку в этих местах при выслушивании чаще удается обнаружить изменения, указывающие на инфильтрацию легких. Крик ребенка раннего возраста не должен мешать врачу, поскольку он позволяет улавливать аускультативные данные на высоте максимального вдоха и делает возможным исследование голосового дрожания. У детей с поверхностным дыханием - новорожденных, детей первых месяцев жизни и ослабленных - приходится тем или иным способом вызвать плач и крик, без которого не удается получить энергичных дыхательных движений. У здоровых детей раннего и младшего возраста дыхание несколько усиленно: в них удается прослушивать не только вдох, но и слабый выдох, что и приближает их дыхание по его характера к жесткому. Такой характер дыхания является физиологической особенностью детей и зависит от различной частоты вибрации легочной и окружающих тканей у детей и взрослых, от узости у детей бронхов, длины трахеи и малых размеров грудной клетки; такое дыхание называется пуэрильным.

Пуэрильное характер дыхания наиболее отчетливо был выражен у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, а затем начинает постепенно ослабевать и в школьном возрасте дыхание приближающейся к обычному везикулярное.

При туберкулезе легких дыхание в зоне поражения нередко было ослаблено в связи с выпадением из акта дыхания пораженных участков, нарушением дренирующей функции бронхов, а также затруднением проведения звука при экссудативном плеврите, пневмотораксе, ателектазе. Сила дыхания зависит и от экскурсий грудной стенки. При эмфиземе и плевральных наложениях, когда грудная клетка малоподвижная, дыхательные шумы были ослаблены. По мере рассасывания перифокальных изменений вокруг первичного очага дыхание становится более жестким. При туберкулезе часто выслушивается так называемое смешанное дыхание, частью везикулярное, частью бронхиальное (например, вдох - везикулярный, выдох - бронхиальный и др.).

Туберкулезные процессы в легких, сопровождающихся поражением бронхов, легочной ткани, образованием полостей распада, создают условия для возникновения как сухих, так и влажных хрипов. Сухие хрипы возникают при наличии небольшого количества вязкой мокроты в дыхательных путях, они могут быть теми, жужжащие и свистящими, зависит от вязкости мокроты и диаметра бронха.

Туберкулез легких, как известно, приводит к локальной поражения мелких бронхов, при которой на ограниченном участке, чаще в верхних отделах легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Разлитые свистящие хрипы иногда сопровождают диссеминированные формы туберкулеза. Влажные средне- и крупнопузирчасти хрипы возникают в бронхах или в кавернах, заполненных жидким секретом, при прохождении через них воздуха. В зависимости от плотности легочной ткани, через которую проводятся шумы, влажные хрипы могут быть звучными или незвучные. Влажные хрипы при туберкулезе легких выслушиваются чаще на вдохе, отличаются скудностью, особенно при ограниченных процессах.

При туберкулезе у детей и подростков часто встречаются изменения других органов и систем. Они могут быть связаны как с локализацией специфического процесса в том или ином органе, так и с функциональными расстройствами, возникающими под действием МВт и их токсинов на организм в целом. При активном туберкулезе выявляются изменения в сердечно-сосудистой системе. Эти изменения выражаются тахикардией, аритмией, подавлением тонов сердца, нередко расширением сердечной тупости и появлением шумов систол.

При исследовании органов пищеварения обращают внимание на аппетит, диспепсические расстройства, особенно если они не были связаны с погрешностями питания в старших детей или нарушениями вскармливания младших. Определяют болевые точки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов, печени, селезенки.

При исследовании мочеполовых органов имеют значение патологические изменения в моче (пиурия, небольшая протеинурия, микрогематурия), не говоря уже об обнаружении МВТ, дизурических явлений и др.

Для туберкулезного процесса характерен нарушения функции эндокринного аппарата, в первую очередь щитовидной железы и коры надпочечников. В результате патоморфоза туберкулеза в настоящее время оказываются преимущественно ограничены туберкулезные процессы, вследствие чего Физикальная симптоматика стала мизерной, быстро исчезающей на фоне антибактериальной терапии. Поэтому ценные диагностические сведения можно получить лишь при обследовании тщательно проводится. При этом данные перкуссии и аускультации необходимо сопоставлять с анамнезом и жалобами, на основании чего врач устанавливает предварительный диагноз. В дальнейшем проводят целенаправленное обследование, которое позволяет установить окончательный диагноз.

В случаях инфицирования МВТ ослабленной вирулентности и в небольшом количестве при высокой резистентности организма может возникнуть состояние «латентного микробизму» без видимых клинических проявлений. Скрытая инфекция является начальной фазой взаимодействия возбудителя и макроорганизма и отражает, в сущности, широкую возможность их адаптационного приспособления.

Клинические проявления. Проявления и характер первичной туберкулезной инфекции у детей разные, сугубо индивидуальны и зависят от состояния макроорганизма, вирулентности и массивности инфекции. Инфекционный процесс может оборваться на этапе латентного микробизма и малых воспалительных изменений типа параспецифических, реже и позже развиваются специфические изменения (формируется первичный очаг поражения). Выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции проводится путем систематической постановки туберкулиновых проб. В настоящее время ранний период первичной туберкулезной инфекции протекает у подавляющего большинства детей «малозаметно», почти бессимптомно, без функциональных нарушений и локальных проявлений и выражается только в иммунологической перестройке организма, в изменении чувствительности к туберкулину («вираж» туберкулиновои чувствительности). Под термином «вираж» в широком смысле этого слова понимают изменение чувствительности к туберкулину, которая свидетельствует о свежем, недавнее инфицирование организма МВТ и оказывается переходом ранее отрицательных туберкулиновых проб в положительные или усилением чувствительности к туберкулину, если инфицирование происходит на фоне послевакцинной аллергии. В практической деятельности в понятие «вираж» нередко вкладывают такое проявление первичной туберкулезной инфекции, который характеризуется изменением чувствительности к туберкулину и при этом не сопровождается развитием локальных проявлений туберкулеза и функциональных нарушений.

Очевидно, в таких случаях правильнее использовать обозначение «ранний период первичной туберкулезной инфекции без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений». Для раннего выявления первичного инфицирования в нашей стране обязательная ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Чем раньше выявлено первичное инфицирование и назначен комплекс профилактических мероприятий, тем больше вероятность предупредить у ребенка переход инфицирования в заболевание. Дети с виражом туберкулиновой чувствительности подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию в условиях противотуберкулезного диспансера для исключения локального туберкулеза и туберкулезной интоксикации. При отсутствии локальных проявлений туберкулеза и функциональных нарушений дети и подростки в раннем периодипервиннои туберкулезной инфекции наблюдаются фтизиатром по 5.3 группе диспансерного учета не менее чем в течение 1 года. Для предупреждения перехода инфицирования в заболевание в течение 3 мес проводится химиопрофилактика тубазидом или фтивазидом.

Заболеваемость детей и подростков, леченных в периоде виража туберкулиновои чувствительности, как по ближайшим, так и (что очень важно) по отдаленным результатам в несколько раз меньше, чем в контрольных группах. Своевременно проведенная в раннем периоде первичной туберкулезной инфекциихимиопрофилактика также предотвращает развитие в дальнейшем остаточных изменений (кальцинатов).

В условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ возникают серьезные затруднения при определении характера туберкулиновой аллергии: необходимо проводить дифференциальную диагностику между послевакцинной и инфекционной аллергией. При этом следует учитывать контакт с больными туберкулезом, сроки вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, кратность прививок, сроки развития аллергии после прививки, характер местных прививочных знаков, характер и динамику туберкулиновых проб, состояние здоровья.

Инфицированность и заболеваемость туберкулезом даже в современных условиях в очагах туберкулезной инфекции во много раз выше, чем у здоровых семьях. Поэтому указание в анамнезе на контакт с больным туберкулезом является важнейшим обстоятельством, подтверждающей инфицирования. Для дитинимае значение не только контакт с больным туберкулезом в семье или в квартире, но и в ряде случаев также случайные или периодические контакты с родственниками или знакомыми. Во всех случаях выявления виража туберкулиновой чувствительности у ребенка следует обязательно провести флюорографическое обследование взрослых членов семьи и квартиры, с которыми находилась в контакте ребенок.

Существует определенный параллелизм между выраженностью морфологических изменений на месте введения вакцины БЦЖ, с одной стороны, и частотой развития, интенсивностью и продолжительностью сохранения поел ев акции ный аллергии - с другой. Однако существующая зависимость частоты и выраженности положительных туберкулиновых реакций от размера послевакцинного рубца не является абсолютной. Образование рубца в месте внутри кожного введения БЦЖ всегда свидетельствует о вакцинации, состоявшейся.

Однако следует иметь в виду, что дети, некачественно иммунизированных (отсутствие послевакцинного рубца) или совсем не привиты вакциной БЦЖ, составляют группу повышенного риска инфицирования и заболевания туберкулезом. Особенности течения первичной туберкулезной инфекции в настоящее время, развитие у детей туберкулеза по типу малых форм приводит к тому, что больные туберкулезом оказываются чаще не в периоде виража туберкулиновых реакций, а среди давно инфицированных.

Туберкулез у детей. Среди различных параметров, определяющих течение туберкулеза, важным фактором является возраст. У новорожденных туберкулезный процесс имеет склонность к быстрому прогрессированию и генерализации, развития милиарного туберкулеза и менингита. От 1 года до периода половой зрелости первичные очаги туберкулезного процесса преимущественно заживают, однако остаются источником для развития туберкулеза в старшем возрасте. Инфицированные в зрелом возрасте имеют небольшой риск развития туберкулеза в течение следующих нескольких лет с момента заражения.

Туберкулез у детей характеризуется относительно доброкачественным течением, без выраженных локальных проявлений, а только проявляется симптомокомплексом туберкулезной интоксикации или только виражом туберкулиновой реакции.

В общем, классическими признаками первичного туберкулеза является вираж ту-беркулинових реакций, значительное поражение лимфатической системы (лимфатических узлов, сосудов), частое вовлечение в процесс бронхов и серозных оболочек; гипер-сенсибилизация организма сопровождается склонностью к генерализации процесса гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями, а также возникновение параспецифических токсико-аллергических реакций (блефарита, керато--конъюнктивиты, фликтены, узловатая эритема и т.д.), склонностью специфического процесса лимфатических узлов до казеозного перерождения , а также к са-мовидужання.

Среди всего детского контингента больных туберкулезом важное значение отводится детям препубертатного возраста, поскольку в этом возрасте основными факторами, способствующими активизации эндогенной туберкулезной инфекции является эндокринная перестройка. Специфический процесс характеризуется вы- ражены изменениями в лимфатических узлах, сегментарными и частичными о-процессами, поражением бронхов (в 14,7%).

Большие остаточные изменения в виде метатуберкулезный пневмосклероза после осложненного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов могут быть источником рецидивов и фоном для развития неспецифических заболеваний в 17,6% детей. Кроме этого, на течение туберкулеза у детей препубертатного возраста имеет весомое влияние и фактор акселерации. Это увеличение длины тела и других параметров, раннее половое созревание, лабильность нервных процессов. Установлено, что в "акселератов", которые опережают своего паспортного возраста, часто наблюдается бессимптомное течение туберкулеза и сравнительно часто (у 1/3) и быстро наступает распад очагового и инфильтративного процессов. Следовательно, только ранняя диагностика первичного инфицирования ("виража"), гиперчувствительности к туберкулину, начальных локальных проявлений туберкулеза и лечения у детей приводит к значительному снижению рентгенпозитивних человек, из которых потом формируется основная масса взрослых больных туберкулезом.

Туберкулез у подростков. Подростковый возраст - сложный период развития организма, которое характеризуется разнообразием и нестабильностью взаимо- отношений функциональных параметров основных физиологических систем. Установлено, что в раннем пубертатном периоде хронические заболевания с иммунологическим, инфекционно-аллергическим генезом протекающие с выраженными эк-судативнимы воспалительными реакциями и клинически острым развитием; во второй половине пубертатного периода, при его завершении, воспалительный процесс протекает со слабо выраженным экссудативным компонентом с преимущественно продуктивным характером тканевых реакций, затяжным латентным течением, склонностью к рецидивам болезни.

В связи с физиологическими особенностями, связанными с гормональной перестройкой, явлениями акселерации, подростков рассматривают, как "группу риска", как в общей патологии, так и во фтизиатрии. В них могут развиваться первичные и вторичные формы туберкулеза. В настоящее время у подростков участились первичные формы, и не только туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс, а и очаговая, инфильтративная формы, имеющие более благоприятное течение, чем те же формы вторичного генеза. К тому же, при слабо выраженных клинических проявлениях часто наблюдается распад легочной ткани, микобактериовидилення, выраженная чувствительность к туберкулину. У девушек-подростков, больных туберкулезом, часто (48,7%) наблюдается нарушение менструального цикла вследствие туберкулезной интоксикации. Первичный туберкулез у подростков в большинстве случаев протекает с осложнениями, частыми из которых эндобронхит (в 29%) и экссудативный плеврит (14,5%). Лечение. Основной курс антимикобактериальной терапии должен длиться 6-8 месяцев (стационар, дневной стационар, санаторий). В некоторых случаях применяют хирургическое вмешательство, в частности при изолированных кавернах, больших туберкулемы, циррозах с бронхоэктазами. Подростков с большими остаточными изменениями наблюдают в 5.1 группе диспансерного учета.

Патогенез. С входных ворот инфекции происходит лимфогематогенного диссеминация по всему организму, концентрируясь в лимфатической ткани с развитием микроспецифичного воспаления - эта зона творожистого некроза, окруженная зоной перифокальной реакции. Также возникает реактивное воспаление и развитие иммуно-аллергического воспаления. Очаг творожистого некроза подвергается рассасыванию, или инкапсуляции с последующей кальцификацией. Внутри хранятся Mycobacterium tuberculosis и при определенных условиях может быть их выход. Следующий этап - формирование первичного туберкулезного комплекса, его можно обнаружить современными диагностическими методами. Результат - рассасывание, инкапсуляция.

Диагностика (туберкулинодиагностика) - метод изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб. Первый туберкулин получен в 1890 Кохом. Представлял собой водно-глицериновую вытяжку туберкулезной культуры, полученной из 6-8 недельной культуры микобактерий. Идею использовать туберкулин для выявления инфицированных предложил Пирке. Он рассчитывал, что антигена (туберкулезной палочки) может сопровождаться реакцией организма. Проба Пирке - это накожное внесения туберкулина, путем насечек. Более информативно оказалась проба Манту - внутрикожное введение 0,1 мл (2 ТЕ) туберкулина.

Проба Коха - подкожное введение (высокий риск инфицированности, переход в активный процесс). Проба Манту безопаснее, проводится на границе верхней и средней трети предплечья. В этом месте развивается имунноалергична реакция вроде гиперчувствительности замедленного типа, результат которой читается через 72 часа. Врач должен учитывать диаметр папулы (не ареолы). Реакция считается положительной, если диаметр папулы менее 5 мм. Если диаметр 17 и более мм, то реакция гиперергическая. Это, или остается в очаге инфекции (в постоянном контакте с больным открытой формой), или он высоко инфицирован. Иногда в области папулы можно увидеть элементы некроза, везикулы, лимфангит (воспалительные изменения лимфатических сосудов). В этом случае реакция оценивается как гиперергическая, несмотря диаметр папулы. 3% популяции даже при наличии инфицированности, дают отрицательную пробу Манту. На адекватность реакции влияют: постановке пробы (зимой и ранней весной адекватность реакции не соответствует истине) негативно отражается на результате пробы постановка их в период реконвалесценции наличие хронической соматической патологии (усиливают чувствительность) наличие аллергических заболеваний (усиливают чувствительность к туберкулину) введение глюкокортикостероидов , цитостатиков и других иммунодепрессантов. Проба Манту ставится с целью: выявления инфицированности ребенка ранняя диагностика туберкулеза отбор детей на ревакцинацию для дифференциальной диагностики Методы выделения Mycobacterium tuberculosis:

Бактериологический метод. Материал: мокрота, моча, фекалии, отделяемое костных секвестров, плевральная жидкость, промывные воды бронхов, спинномозговая жидкость, мазок из зева, конъюнктивы. Возможность выявления Mycobacterium tuberculosis при содержании один мл 100 клеток (больной с открытой формой один мл - 1 млрд. Микробов) Окончательный результат через 3 месяца. Рентгенологический метод.

Бронхоскопия с получением бронхозмивив и бактериологического, цитологического исследований. Вираж туберкулиновой чувствительности. Под виражом понимают изменение чувствительности к туберкулину, которое свидетельствует о свежем, недавнем инфицировании организма проявляется переходом ранее отрицательных проб в положительные или усиление чувствительности к туберкулину, если инфицирование происходит на фоне поствакцинной аллергии. Дети с виражом подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию, вираж может свидетельствовать о раннем периоде первичной туберкулезной инфекции бессимптомно интоксикации и клинико-инструментальных симптомов локального туберкулеза. При выявлении положительной пробы Манту следует проводить дифференциальную диагностику инфекционной и поствакцинной аллергии. Что касается поствакцинным аллергии (в отличие виража): папула не яркая, не выпуклые и очень быстро угасает в динамике пробы Манту (при инфекционной аллергии - нарастание проб). При инфекционной аллергии папула обычно более 12 мм. В течение года ребенок наблюдается фтизиатром по 5.5 группе диспансерного учета.

Если по истечении одного года при повторном клинико-лабораторном обследовании ребенка не выявляются локальные проявления туберкулеза, функциональные нарушения, скрытые признаки активности туберкулезной инфекции и если проба Манту нормализуется, она может быть снята с диспансерного учета.

Туберкулез (ТБ) - хроническое инфекционное заболевание, поражающее легкие. Встречаются также поражения других органов и систем. ТВ вызывает значительное расстройство пораженного органа. Благодаря улучшению санитарных условий, повышению уровня медицинского обслуживания ТВ на сегодняшний день встречается значительно реже, чем в прошлом веке: всего 1-2 случая заболевания на 10 000 детей. Чем младше ребенок, тем в большей степени он подвержен заражению ТВ и тем в меньшей степени способна сопротивляться распространению бактерий в легкие и другие органы. Иногда инфекция переходит в скрытую (неактивную) форму и больше себя не проявляет. Однако неактивные бактерии могут активизироваться при снижении иммунитета через месяцы или годы в подростковом и юношеском возрасте. Процесс реактивизации может протекать тяжелее, чем первичный ТВ.

Более 90% всех случаев первичного ТБ приходится на ТВ легких (легочный ТБ). Обычно сначала поражается небольшой участок легочной ткани; при пониженной сопротивляемости ребенка к первичному ТВ поражение прогрессирует. Пораженный участок легкого отмирает и приобретает вид творожистые массы. Этот процесс называется казеозным некрозом. Далее казеозному некрозу подвергаются окружающие пораженную ткань лимфоузлы. Через шесть месяцев на месте пораженного участка образуется небольшой плотный рубец.

При пониженной сопротивляемости организма ребенка бактерии могут распространяться в другие отделы одного или обоих легких, образуя новые очаги воспаления, в которых также развивается казеозный некроз. Появляются симптомы дыхательных расстройств. При обширных поражениях на месте разрушенной легочной ткани формируются полости. Из легких бактерии могут попадать в плевральную полость, вызывая выпот (накопление патологической жидкости).

Другим вариантом первичного ТБ является поражение лимфоузлов шеи. Они увеличиваются, иногда расслаивающей кожу, образуют язвы с казеозным некрозом.

Тяжесть течения ТВ зависит от развития процесса. Наиболее тяжело протекает ТВ сепсис, ТВ менингит (воспаление оболочек головного и спинного мозга), ТВ почек. Первичный ТВ наиболее опасен, если инфекция быстро распространяется кровотоком в легких или по всему организму (такая форма называется милиарный ТБ). Это наиболее тяжелая форма заболевания. Во многих органах образуются туберкулезные бугорки (твердые образования неправильной формы). В первую очередь поражаются костный мозг и селезенка, потом почки, надпочечники, костные структуры и суставы.

Если бактерии проникают в центральную нервную систему, развивается менингит, особенно у детей от 6 до 24 месяцев. Менингит - серьезное заболевание и имеет диагностироваться как можно раньше; это наиболее частая причина смерти детей от ТВ. ТВ процесс в почках также серьезный, но у детей он встречается редко.

ТВ кишечника - редкое заболевание, которое возникает, когда ребенок глотает свою инфицированную мокроту, или если ТВ заносится в кишечник кровотоком. Реактивация ТВ может начаться с любого места, хотя чаще всего - это верхушки легких. Реактивация приводит к быстрому распространению поражений, формированию казеозных некрозов и абсцессов. При больших абсцессах лечение становится сложным и малоэффективным.

При первичном туберкулезе и при реактивации ТВ инфекции бактерии могут проникнуть в бронхи (дыхательные трубки) и выделяться во внешнюю среду при кашле, повышая вероятность инфицирования окружающих.

Тяжесть туберкулезной инфекции зависит не только от места расположения первичного очага, но и от количества и степени токсигенности бактерий, сопротивляемости организма. Дети и подростки более восприимчивы к ТВ, особенно если у них есть сопутствующие заболевания (диабет), нарушения всасывания или инфекции (корь, коклюш, грипп). Прием гормональных или других снижают иммунитет препаратов делает детей более уязвимыми для ТВ инфекции.

Туберкулез вызывается туберкулезными бактериями, таким видом бактерий, на которые обычные антибиотики не действуют. Переносчиком ТВ бактерий является человек; рогатый скот и другие животные также могут быть переносчиками бактерий. Бациллы ТВ, содержащиеся в слизи, при кашле могут распространяться во внешнюю среду током воздуха и при дыхании здоровых людей попадать в них в легкие. Крайне редко бактерии попадают в организм через кожу, миндалины или слизистую оболочку глаз, рта, гортани. Почти никогда бациллы ТВ не распространяются при поцелуе или других контактах. Возможны единичные случаи заражения плода через плаценту во время беременности. Почти всегда дети заражаются от взрослых воздушно-капельным путем.

Первые симптомы первичного ТБ могут быть незначительными: раздражительность, слабость, отсутствие аппетита, потеря веса, головная боль, невысокая температура, кашель. Ночью ребенок становится потливость, и при кашле у него может появиться мокрота с примесью крови. На этой ранней стадии ТВ диагностируется как пневмония. Если инфекционный процесс распространяется в легких и находит тяжелое течение, появляются типичные симптомы: постоянный кашель, одышка и температурная реакция.

Если нет вышеперечисленных симптомов, первичный ТВ не диагностируется, пока не становится известно о наличии контакта с больным активной формой ТБ. Диагноз ставится врачом на основании шести факторов: контакт с больным ТБ, характерные симптомы, данные осмотра, соответствующая рентгенологическая картина, положительные кожные пробы, выделения бактерий ТБ из мокроты (слизистое отделяемое при кашле).

Через 5-6 недель после первого контакта с больным ТБ становится положительной кожная реакция с туберкулином. Подкожно, в область предплечья, вводится небольшая доза белка, полученного из бактерий ТБ. У инфицированных детей на месте введения туберкулина образуется папула красного цвета (возвышается участок кожи).

Хотя в большинстве случаев ТБ даже без лечения становится дремлет инфекцией, не леченных первичный туберкулез в тяжелых случаях заканчивается смертью, особенно в возрасте от 2 до 4 лет. При реактивации ТВ инфекции возможно или спонтанное самоизлечение, или развитие прогрессирующего легочного процесса с серьезными осложнениями.

Вакцина BCG предотвращает развитие ТВ и обычно используется в районах, где есть ТВ инфекция. Большинство врачей рекомендуют обследовать детей на ТВ инфекцию на первом году жизни, а затем - каждые 1-3 года в тех районах, где есть ТВ инфекция.